作者:王胜煌(医院)程劲松(医院)
1引言
急性ST段抬高型心肌梗死（acuteST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）是危害我国人民健康的重要疾病之一，早期开通闭塞血管，即所谓的再灌注治疗，是STEMI最为重要的治疗措施。目前临床广泛使用的再灌注治疗有两种方法：静脉溶栓治疗（intravenousthrombolysis）和急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）。缺血心肌的存活有时间依赖性，越早开通闭塞血管，患者获益越大，因此，国内外指南均建议尽可能早的完成再灌注治疗，以达到最大获益。现有指南推荐静脉溶栓启动时间（door-to-needletime，D2Ntime）为30分钟，从进门到球囊扩张时间（door-to-balloontime,D2Btime）为60分钟,但目前我国STEMI的治疗现状不尽如人意，总体再灌注治疗率不高，再灌注治疗效率低下。有诸多因素影响再灌注治疗措施的实施，本文简要回顾目前我国STEMI患者的再灌注治疗现状，分析影响再灌注治疗率和再灌注时间的影响因素，并提出可能的解决对策。
2我国STEMI再灌注现状分析
我国STEMI患者总体再灌注治疗率、再灌注治疗效率低下：一项年全国范围的急性ST段抬高急性冠脉综合症调查研究显示：在分布全国，医院所有参与抽样调查的STEMI患者中，总再灌注治疗率为50．3％，患者从就诊医院为60分钟，医院为45分钟；从就诊到直接PCI医院为分钟，医院的患者为分钟。仅27．6％就诊后30分钟内接受溶栓治疗，37．0％的患者在就诊后90min内接受PCI治疗。年我国PCI注册登记资料显示，虽然我国每年有50-60万新发STEMI患者，但得到急诊PCI治疗的患者却仅为例。而国内医疗水平比较发达的首都北京调查资料显示：年北京地区STEMI患者平均D2Btime为分钟，小于90分钟的患者比例为18.8％；D2Ntime为82分钟，小于30分钟的比例为9.3％。而我国经济发达城市中国江苏省无锡市一项调查资料显示：年到年无锡市STEMI患者再灌注治疗率为34％，其中直接PCI18.4％，静脉溶栓15.6％。从就诊到静脉溶栓中位时间为63分钟，从就诊到PCI中位时间为分钟。我国经济相对落后地区新疆乌鲁木齐市一项调查研究显示：新疆医院年至年3年间所收治STEMI患者中位再灌注治疗时间为分钟。年最新发表的一项全国范围内STEMI患者住院治疗回顾性分析资料表明：尽管近年来PCI治疗比例明显上升，但静脉溶栓比例下降，因此年与年相比总再灌注治疗率没有明显提升（45％VS.44.8％）。除了再灌注治疗率和治疗效率低下，我国STEMI患者再灌注治疗还存在着性别、年龄差异，相较于男性患者，女性患者再灌注治疗比例低，预后差。
导致上述结果的原因有如下几方面：一、我国公众健康意识低下，对STEMI知晓率仍较低，导致从症状发生到FMC延误时间较长。年发表的一项全国性调查研究结果显示：年全国STEMI患者从症状出现到就诊的平均时间长达分钟。二、由于缺少急救网络协调，STEMI的院前急救与普通急诊患者的急救没有分别，院前转运时间较长，STEMI患者常常被就近转运到没有急诊PCI医院，更有相医院就医，在急诊室没有得到应有重视，耽误了早期再灌注治疗。医院的一组数据显示，年到年，医院STEMI医院就医的比例仍高于救护车转运的患者比例（54.7％VS.45.3％），尽管自行转运医院，但救护车转运可明显缩短再灌注治疗时间（发病到球囊扩张时间：分钟VS.分钟）。三、STEMI院内诊治流程欠合理，导致院内延迟时间较长。医院STEMI的诊治模式是：患者首先在急诊室就诊，考虑STEMI诊断后需邀请心内科会诊，心内科医生会诊后明确有无急诊再灌注治疗指征，然后与家属沟通，是否同意行静脉溶栓或急诊PCI治疗，在患方同意行再灌注治疗后，心内科医师开始启动导管室急诊PCI治疗团队，同时完善术前准备，办理各种手续，患者才能被送入导管室行急诊PCI治疗。由于缺乏STEMI治疗相关医疗知识，另外中国整体医疗环境差，医患之间信任度低，患方担心医疗风险，或者因在治疗方案选择中有决定权的医院，患方顾虑治疗费用或医疗风险，在签署知情同意书时常犹豫不决。另外心内科医师在患方同意行PCI治疗后才通知导管室准备，在非工作时间内导管室人医院，因此院内延误时间也较长。北京一项调查研究资料发现，院内延迟主要为再灌注治疗决定延迟，患者常因签署知情同意书犹豫不决、等人、担心风险、经济原因等延误再灌注治疗决定。而新疆医院的研究也显示：请心内科会诊、医生向患者家属解释病情、患者在非工作时间就医是影响再灌注治疗时间的重要原因。另外，医院诊疗延误为另一重要延迟原因：患者常因等心电图报告、心内科会诊延迟、导管室占用、PCI团队人员启动时间长等原因导致延误再灌注治疗。
3对策研究
近年来，我国学者在优化再灌注治疗策略方面做了一些探索研究。高润霖教授牵头的RESTART研究发现：对于在发病后延迟就医的STEMI患者来说，溶栓后补救PCI与直接PCI相比减少了冠脉血管再通率，增加了出血风险和死亡率。上海的一项小规模研究显示对没有条件行急诊PCI的患者来说，在中国人群STEMI患者中选择药物介入策略可行。上海另一项研究数据表明：在某些交通拥堵的大城市，转运介入医生比转运患者能缩短D2Btime（92分钟VS.分钟）。
以上所述为我国学者在治疗策略方面所做的探索，但目前影响我国STEMI患者救治的已不是再灌注策略，也不是PCI技术，而是急救治疗模式。目前我国STEMI急救完全依托原有普通急救体制（仅根据单纯距离上的就近原则而定），多数STEMI患者首次就诊于基层医疗机构，医院目前的STEMI诊疗尚很不规范，很难适应STEMI救治中尽早实施再灌注治疗的需要，尤其是当今指南更强调急诊PCI优先地位的时代需要。借助现代化无线心电图传输系统，以胸痛中心为中心，医院、院前急救系统、院内AMI抢救绿色通道，构建AMI救治的区域协同网络，将是未来中国STEMI救治的必由之路。
3.1胸痛中心及区域心肌梗死救治网络构建
全球第一家“胸痛中心”于年在美国巴尔的摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到余家，并纳入医保支付范围，成立了“胸痛协会”相关学术组织。目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利亚、医院内设立有“胸痛中心”。经国家卫计委医政医管局授权，由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于年3月开始筹备，并于年9月14日在广州正式启动了中国胸痛中心的认证工作，目医院通过了胸痛中心认证。医院向定成等研究表明：对于首诊在不具备急诊PCI医院的STEMI患者，借助现代无线心电图信息传输系统，以胸医院为网络的区域STEMI急诊救治网络体系可缩短转运PCI和补救PCI时间，改善患者预后。医院严金川等研究也显示：与传统急救模式相比，新型区域协同救治模式能缩短FMC-to-B时间，改善患者心功能和预后。厦门市心脏中心王焱等研究则表明：我国现阶段由数家具有PCI医院、急医院共同建立区域性STEMI救治网络是可行的，可显著缩短FMC-to-B、D-to-B时间，减少住院费用，提升STEMI救治水平。基于区域救治网络构建在STEMI救治中的重要地位，欧洲冠状动脉血运重建治疗指南年版指出：STEMI患者院前治疗应基于区域网络系统，该系统旨在提供有效和迅速的再灌注治疗，并且为了让尽可能多的患者进行直接PCI而努力（I类推荐B级证据）。
3.2增加静脉溶栓比重，提高再灌注治疗率
静脉溶栓治疗是STEMI再灌注治疗的主要方式之一。对于起病在3小时内的STEMI患者来说，若无禁忌症，行静脉溶栓治疗的即刻效果与急诊PCI相当。指南推荐对起病在3小时内的患者若首诊于不能行急诊PCI的医院可直接行静脉溶栓治疗，医院可行急诊PCI，但预计D-to-B时间超过90分钟，也建议行静脉溶栓治疗。对于起病在3小时以上12小时内的患者，若症状典型，首诊于无急诊PCI医院，若转运时间较长，也建议先行静脉溶栓治疗，然后转运至具有急诊PCI医院在3-24小时内行PCI治疗（即所谓的药物介入策略）。
我国多项临床研究显示：无论是发达医院，还医院，都存在静脉溶栓治疗使用不足问题，很多具有静脉溶栓适应症的患者未接受静脉溶栓治疗。静脉溶栓治疗比例偏低与医患双方担忧出血风险有关,临床使用中应注意适应症的把握，排除出血高危人群，规范溶栓药物的使用，可降低致命出血的发生率。我国幅员辽阔，医疗资源配置不均衡，具备急诊PCI医院多在大中城市，广大中西部地区、医院无行急诊PCI治疗条件，静脉溶栓治疗在STEMI救治中仍占有重要地位。建议国家层面应继续推进静脉溶栓治疗在STEMI患者中的使用，以提高STEMI再灌注治疗的比例。
4展望
综上，影响STEMI再灌注治疗的因素很多，由于主客观条件的限制，提高再灌注治疗率不可能一蹴而就。卫生行政部门应大力做好科普宣传工作，对公众普及冠心病救治知识，增加STEMI患者及家属对疾病的了解，医院就诊为公众所熟知，缩短患者就医时间。作为医务人员，应努力缩短院前和院内延误，提高再灌注治疗效率。19年前，胡大医院首创STEMI急诊绿色通道，优化院内诊疗流程，大大缩短了再灌注治疗时间。我们深信，随着我国卫生行政部门对公共卫生问题的重视程度进一步加强，医院胸痛中心为中心、医院为纽带的区域急性心梗救治体系在我国各大城市普遍建立，必将提高东部沿海地区、国内大中城市STEMI患者的PCI治疗效率，而未来，全面推进静脉溶栓治疗在中西部地区、中小城市、医院的开展将提高我国STEMI患者总体再灌注治疗率。
扫描北京治白癜风最权威的医院北京治疗白癜风去哪个医院比较好
转载请注明地址:http://www.dkhgq.com/zcmbzl/7360.html
