就诊时间：年3月。
患者主诉：因“胸痛3年，加重8天”入院。
现病史：胸痛3年，加重8天。1个半月前外院因“急性心肌梗死”行急诊PCI，术中发生“急性心衰”而中止手术，入院前一天再次发生急性心肌梗死（下壁）医院行急诊PCI又因再次“急性心衰”发作而中止手术。第二天转到我院。
实验室检查：0.01ng/ml；CK-MB7U/L；WBC9.12×/L，N61.2%，HGB.10g/L；Scr55μmol/L，K+4.3mmol/L；（包括eGFR）。cTnT：0.12ng/mL，eGFR：42ml/(min·1.73m2)。
心电图：Ⅲ、aVF导联Q波形成，Ⅰ、aVL、V4-V6导联ST段压低。
心脏彩超：EF0.62，LA38mm，RA36×32mm，RV13mm，LV46mm，LVPW12mm，左房内径增大，室间隔及左室后壁增厚。主动脉前壁活动曲线运动速度减慢，幅度减低。二尖瓣前叶开放未见受限，关闭时瓣尖略向左房侧弯曲。左室后壁及下壁回声增强，运动减弱。
初步诊断病症：冠心病、急性心肌梗死、慢性肾脏病。
用药情况：阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd。
冠脉造影造影时间：入院第五天。
再次向家属交待病情，拟行RCAPCI，同时预先给予药物（吗啡、速尿、硝普钠）治疗。
造影结果：
应对策略：治疗策略：PCI。PCI策略：开通血管，重建血运。抗凝策略及依据：比伐芦定（泰加宁?）（根据患者危险评估、循证证据及最新指南推荐）
第一次手术过程手术时间：入院第五天。
术中用药：比伐芦定（泰加宁?）：负荷剂量10ml，维持剂量23ml/h。
手术过程（一）：送FielderXT-A导丝进入RCA远端，推送Maverick2.0×15mm快速扩张，血流较前好转。
手术过程（二）：推送Firehawk2.75×33mm，定位RCA开口，释放支架。
手术过程（三）：Quantum3.0×12mm支架内整形，PCI共耗时8min，造影剂共使用68ml。
病情变化：术后于病房中患者再次发生急性左心衰，立即转至CCU抢救治疗，后逐渐病情平稳，但仍有可忍受的胸痛发作。
第二次手术过程手术时间：入院第十二天。
手术过程（一）：
手术过程（二）：送Runthrough、Whisper导丝进入LCX及LAD，Sprinter2.0×15mm球囊先后对LCX和LAD进行预扩张，因LCX较粗大，且发生过心肌梗死（下壁），故拟行反Culotte的LM分叉术。
手术过程（三）：于LM-LAD植入Parnter3.5×18mm支架1枚。
手术过程（四）：交换导丝后扩张LM-LAD支架网眼后，推送Partner3.5×21mm支架至LM-LCX，定位后释放支架。
手术过程（五）：
手术过程（六）：
病例总结病例特点及应对策略：患者病情危重（AMI、反复心衰、CKD及血小板减少）；病变复杂（RCA次全闭塞，LM分叉病变）；CABG等待期可能猝死，故行PCI略稳妥；血小板减少应慎重选择抗凝治疗方案和IABP的使用时机；根据BRIGHT研究结果提示：比伐芦定（泰加宁?）在女性、血小板减少及肾功能不全患者中使用，可减少出血及MACE事件发生率；术前需与家属充分沟通。
选用比伐芦定理由：比伐芦定（泰加宁?）为20个氨基酸的肽类药物，是凝血酶的直接抑制剂：1.能与游离或血栓中的凝血酶催化位点、外围位点特异性结合；2.比伐芦定（泰加宁?）与凝血酶的结合过程是可控可逆的；3.抗凝效果可预测，而且耐受性极佳；4.比伐芦定（泰加宁?）血浓度与APTT、PT和ACT正相关，相关系数（r）分别为0.77、0.73和0.8（P＜0.)；5.半衰期短，25min，停药后抗凝作用迅速减弱。MATRIX研究显示，与单用肝素相比，比伐芦定降低全因死亡和心原性死亡，同事降低出血风险。纳入22项研究、共22,例患者的最新荟萃分析表明，比伐芦定（泰加宁?）与肝素或LMWH联合GPI相比，出血风险最低。
证据引用：BRIGHT研究采用延时注射比伐芦定（泰加宁?）的方式［PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定（泰加宁?）3～4h］，发现急性心肌梗死患者直接PCI期间，使用比伐芦定（泰加宁?）相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。基于BRIGHT研究及国外相关证据结果，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》提出了STEMI急诊PCI及NSTE-ACS术中及术后应用高剂量比伐芦定持续静滴3～4h的方案。对ACS患者PCI术中抗凝，虽然比伐芦定（泰加宁?）与肝素的应用均维持了Ⅰ类推荐，但比伐芦定的证据水平从B升高到了A。
用药体会：整体用药体会发现选择比伐芦定后，患者出血风险更低术后延迟应用3~4小时不增加支架内血栓风险。《年中国PCI指南》将比伐芦定（泰加宁?）列为PCI抗凝治疗的Ⅰ类推荐。临床上，医师可根据患者个体情况推荐应用。
比伐芦定（泰加宁?）使用说明：比伐芦定（泰加宁?）可静脉注射和滴注，疗效具有可预测性。负荷剂量：PCI术前0.75mg/kg弹丸注射；持续泵入：静脉滴注1.75mg/（kg·h）至手术完毕（不超过4小时）。肾功能损伤患者泰加宁用量调整参考：
比伐芦定（泰加宁?）配制简便：将一支泰加宁?0.25g溶入50ml5%葡萄糖注射液或0.9%注射用氯化钠稀释液中，配成5mg/ml溶液。
医师介绍刘海伟，博士，医院心内科工作，副主任医师。中国医师协会心血管分会转化医学分会委员，中华医学会心血管病学分会急重症分会委员，辽宁省医学会心血管分会委员。从事心血管专业20余年，熟练掌握心血管专业临床中常见病、急重症的诊治常规。主要侧重冠心病的相关基础研究及临床诊治，临床主要从事冠心病介入诊治工作，独立完成PCI余例，熟练掌握左主干病变、CTO病变、迂曲钙化病变及分叉病变的介入治疗，掌握钙化病变旋磨术及CTO病变逆向导丝技术的操作，长期参与危重心血管疾病患者的围术期救治。先后参与国际、国家科研课题（国家自然基金，“十一五”、“十二五”课题，国内多中心研究等）7项。年以第一完成人获军队医疗成果三等奖1项。年以第一承担人获辽宁省自然基金1项，年获中国医师协会基金资助课题1项。参编专著7部，发表论著30余篇。
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