年10月，第二十七届长城国际心脏病学会议在北京召开。会上，来自山东大医院的苏国海教授以“溶栓后PCI及转运PCI目前的认识”为题做了精彩报告。
一、对STEMI患者PCI与溶栓的认识
中国STEMI患者早期再灌注治疗严重不足。发布于中国心脏大会（CHC）的中国急性心衰注册研究（CAMIRegistry）初步结果显示，仅42.6%的急性心梗患者进行了急诊PCI，有近一半的STEMI患者（47.1%）未实施再灌注治疗。中国院内PCI延迟普遍存在。但是对于STEMI患者而言，“时间就是心肌，时间就是生命”，时间每延迟1小时，患者死亡率显著上升。
药物-介入策略的临床疗效
年我国急性STEMI指南对溶栓及溶栓后PCI的推荐如下：
1.总体考虑：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI医院或因各种原因使首次医疗接触（FMC）至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。适应证：发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于min，无溶栓禁忌症（I，A）。
2.溶栓后PCI：溶栓后尽早将患者转运至有PCI医院，溶栓成功者于3~24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（IIa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（IIa，B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血流动力学稳定者不推荐紧急PCI（III，C）。
年ESC/EACT心肌血运重建指南对溶栓后及时冠脉造影和血运重建的建议是，溶栓成功后24h内行冠脉造影，以便对梗死相关动脉行血运重建。STREAM研究比较了STEMI患者溶栓-介入灌注策略和直接PCI的疗效，结果发现两组的主要疗效终点（30天死亡率、休克、充血性心衰、再次心梗）发生率无明显差异；随访1年时两组患者的存活率相似；药物-介入治疗组适当调整给药剂量后两组大出血发生率相似。该研究给我们的启示是，直接PCI是STEMI患者的首选方案，如暂无条件实施时，可选择溶栓-介入策略；在溶栓-介入策略中，需注意老年人溶栓药物、抗凝药物、抗血小板药物的剂量调整；在药物-介入策略中，药物治疗阶段（溶栓）不是STEMI治疗的终点，而是过渡手段，尽可能早恢复血流、挽救心肌、并为后续选择正确策略争取到时间，溶栓与PCI并非对立，而是有效辅助。
中国PCI治疗指南推荐，STEMI患者的首选治疗是直接PCI。减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽早缩短FMC至PCI的医院转出时间，从而降低院内死亡风险。
STEMI患者直接PCI推荐类别等级
基于我国国情，无法及时行PCI可在30min内尽早启动溶栓。如果预计FMC至PCI时间＞min，对有适应证的患者，应于30min内尽早启动溶栓治疗（I，A）；对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。
新指南对溶栓后PCI的推荐
早期荟萃分析显示，STEMI患者溶栓成功后早期PCI显著降低30天再发心梗和再发缺血。中国研究显示，与延迟的直接PCI相比，STEMI患者溶栓后早期PCI能够获得更好的心肌再灌注。即便是在STEMI患者溶栓失败后，挽救性PCI能够显著改善其预后。
二、NSTE-ACS患者转运PCI
TIMACS研究显示，高危NSTE-ACS患者早期介入较延迟介入显著降低心血管事件。年ESCNSTE-ACS指南认为，早期介入策略未增加任何安全风险。
中国PCI指南推荐非PCI中心根据患者危险分层及早转运，极高危患者立即转运至PCI中心行紧急PCI；高危患者发病24h内转运至PCI中心行早期PCI；中危患者转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI；低危患者考虑转运行PCI或药物保守治疗。
总结中国STEMI患者早期再灌注治疗严重不足，要改善这一现状需要社会各个层面的支持与配合。实施再灌注治疗以PCI为主，但普遍出现院内延迟；医院缺乏直接急诊PCI的技术团队及设备。溶栓治疗及溶栓后PCI、转运PCI对我国降低急性心肌梗死死亡率有重要的现实意义。
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