心肌梗死指由于长时间缺血导致心肌细胞死亡，临床上多表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴有血清心肌损伤标志物增高及进行性心电图变化，属于急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)的严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化及其血栓形成，造成一支或多支血管管腔狭窄、闭塞，持久的急性缺血达20-30min以上，即可发生心肌梗死。根据心电图ST段的改变，可分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段拾高型心肌梗死(NSTEMI)，本文主要讨论STEMI。
一、临床表现
与梗死的范围、部位、侧支循环情况密切有关。
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症状如下所述。
(1)先兆:患者多无明确先兆，部分患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛(初发型心绞痛)或原有心绞痛加重(恶化型心绞痛)最为突出。
(2)疼痛
1)最主要、最先出现的症状。多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度更重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。诱因多不明显，且常发生于安静时。
2)部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。
3)少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
(3)全身症状:除疼痛外，患者常出现烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷或有濒死感。少部分患者在疼痛发生后24-48h出现发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，体温一般≤38℃，持续约一周。
(4)胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，下壁心肌梗死时更为常见，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重症者可发生呃逆。
(5)心律失常:见于75%-95%的患者，多发生在起病1-2天，以24h内最多见。可出现各种心律失常，如室性心律失常(期前收缩、室速、室颤)、传导阻滞(房室传导阻滞和束支传导阻滞)。
(6)低血压和休克:疼痛期常见血压下降，未必是休克。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的患者，主要是心源性，表现为疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(20m/h)、反应迟钝，甚至晕厥。
(7)心力衰竭:主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，发生率为32%-48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿。右心室梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现伴血压下降。
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体征如下所述。
(1)心脏体征:
①心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大;
②心率多增快，少数也可减慢、不齐;
③心尖区第一心音减弱，可出现第四心音(心房性)奔马律，少数有第三心音(心室性)奔马律;
④10%-20%患者在起病第2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致，常提示透壁性心肌梗死;
⑤心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。
(2)血压:除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常，且可能不再恢复到起病前的水平。
(3)其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。
二、辅助检查
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心电图特征如下。
(1)特征性改变:
STEMI心电图表现特点为:
①ST段抬高:多呈弓背向上型;
②宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现;
③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现，在背向心肌梗死(MI)区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
（ST段抬高型心肌梗死与非ST段抬高型心肌梗死心电图表现；图片源自：PubMed）
(2)动态性演变:高大两肢不对称的T波(数小时)→ST段明显抬高，可与直立T波形成单相曲线→R波减低，Q波出现(数小时至数天)→抬高ST段回落、T波平坦或倒置。
(3)定位和定范围:STEMI的定位和定范围可根据出现特征性改变的导联数来判断。
（STEMI定位和范围；图片源自：《临床心电图学》）
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超声心动图二维和M型超声心动图也有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调、室间隔穿孔、心脏破裂等。
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实验室检查检查内容如下。
(1)起病24-48h后白细胞可增至(10-20)x/L，中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或消失；红细胞沉降率(ESR)增快；C反应蛋白(CRP)增高均可持续1-3周。起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。
(2)血心肌坏死标志物动态变化:目前推荐使用的心肌损伤标志物包括肌钙蛋白I或T(cTn/eTnT)、肌红蛋白(Mb)和肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)，其升高水平和时间特点见下表。
（STEMI吋心肌损伤标志物变化；图片源自：中国知网）
肌红蛋白(Mb)对早期诊断的初筛有较高价值，但确诊有赖于cTn/cTnT或CK-MB。Mb和CK-MB对再梗死的诊断价值较大。梗死时间较长者，cTn/cTnT检测是唯一的有价值检查。
三、诊断和鉴别诊断
（STEMIST段抬高型心肌梗死诊断流程；图片源自：《ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（年）》）
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诊断标准
根据“心肌梗死全球统一定义”，存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。
(1)心肌标志物(最好是肌钙蛋白)增高≥正常上限2倍或增高后降低，并有以下至少一项心肌缺血的证据:
①心肌缺血临床症状;
②心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞;
③心电图出现病理性Q波;
④影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
(2)突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停搏，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段拾高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示有新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得，血标本之前，或心脏生物标志物在血中升高之前。
(3)在基线肌钙蛋白正常，接受经皮冠状动脉介入术(PCI)的患者肌钙蛋白超过正常上限的3倍，定为PCI相关的心肌梗死。
(4)基线肌钙蛋白值正常，行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，肌钙蛋白升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或有冠状动脉造影或其他心肌活力丧失的影像学证据，定义为与CABG相关的心肌梗死。
(5)有AMI的病理学发现。
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鉴别诊断
临床发作胸痛，结合心电图和心肌损伤标志物，鉴别诊断并不困难。不要为了鉴别而耽搁急诊再灌注治疗的时间。
四、并发症
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乳头肌功能失调或断裂
二尖瓣乳头肌因缺血、坏死出现收缩功能障碍，二尖瓣关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音减弱，多伴心力衰竭。严重者，可迅速发生肺水肿，在数日内死亡。
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心脏破裂
少见，多在起病1周内出现。心室游离壁破裂则造成心包积血、急性心脏压塞而猝死。室间隔破裂造成穿孔可在胸骨左缘第3-4肋间出现收缩期杂音，可引起心力衰竭和休克，死亡率高。
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心室壁瘤
或称室壁瘤，主要见于左心室，发生率为5%-20%。体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音弱。心电图ST段持续抬高。X线透视、摄影、超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。
其他并发症，如栓塞、心肌梗死后综合征等发生率较低，临床意义不大。
参考文献
[1]RodriguezRamosMiguelA.,GuillermoSegredoMichel,ArteagaGuerraDayani.ACEFscoreaccuratelypredictsSTElevationMyocardialInfarctionsin-hospitalmortalityand
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