176急性冠脉综合征临床实践指南一

1前言

急性冠脉综合征（acutecoronarysyndromes，ACS)多在急诊首诊，是急诊科常见疾病之一。急诊科初诊过程中的早期识别及正确处理与患者预后密切相关。患者多以胸痛或胸部不适为首发症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，是急诊的主要致死疾病之一。基于ACS发病急、病情变化快、预后差与是否及时准确诊治显著相关等特点，如能尽早识别，及时采取恰当的治疗方法，则可大大降低病死率，减少并发症，改善患者的预后。

本临床实践指南的制定具有以下特点：

1.突出实用性。

2.强调对ACS患者的全程规范化管理。

3.医院在急诊科建立“胸痛中心”的意义重大。

4.突出中国特色

2疾病基础知识

2.1ACS定义

ACS指急性心肌缺血引起的一组临床综合征，包括STEMI、急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。由于不同类型的ACS的治疗策略存在一定差异，根据患者发病时的心电图ＳＴ段是否抬高，可将ACS分为ST段抬高性急性冠状动脉综合征（STE-ACS）和非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。根据心肌损伤血清生物标志物［肌酸激酶同工酶（CK-MB）或心脏肌钙蛋白（cTn）］测定结果，NSTE-ACS又分为NSTEMI和UA，前者上述心肌损伤标志物升高，而后者则正常。

2.2ACS流行病学特点

ACS在全球的发病率和死亡率高，无论在发达国家还是发展中国家，ACS都是导致死亡的重要原因之一。

2.3ACS发病原因

绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定或破裂的结果。极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病（如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、吸食可卡因或心脏介入治疗并发症）所致。

当冠状动脉的供氧量与心肌的需氧量之间发生供需矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢时氧的需求，导致心肌细胞急剧、短暂的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。

冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支冠脉血管管腔狭窄和心肌血供不足，一旦血供急剧减少或中

断，使心肌严重而持久的急性缺血达20～30min以上，即可发生急性心肌梗死（AMI）。

2.4ACS发病机制

通常冠状动脉粥样硬化稳定斑块最终演变成不稳定斑块甚至破裂是ACS发病的共同机制。

2.5ACS病理生理特点

患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增快、肺动脉压和肺毛细血管楔压增高的变化，反映为心脏和肺的顺应性减低。发作时可有左心室收缩力和收缩速度降低、心肌射血速度减慢、左心室收缩压下降、心搏量和心排血量及射血分数均降低、左心室舒张末期压和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍的病理生理变化。

AMI时主要出现左心室舒张和收缩功能障碍的一些血流动力学变化，其严重性和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围。

3ACS：院前急救与处理

3.1启动EMS

3.1.1接到ACS患者及目击者呼叫后，应迅速启动院前急救系统（EMS），并指导现场自救互救。

3.1.2院前急救者到达现场后应首先确认现场环境安全。

3.2现场处理

3.2.1病情评估首先观察心率、呼吸、血压和意识等生命征象；判断为心脏停搏的患者，按心肺复苏程序处理；发生心室颤动尽早除颤；心源性休克表现者，迅速给予吸氧、强心、升压等急救措施；以单纯呼吸停止和阻塞性呼吸困难为主要特征的患者，应迅速开放气道，紧急气管插管；急性左心衰竭导致肺水肿患者在病情危重时可使用呼吸机辅助呼吸。值得着重强调的是：病情评估必须贯穿患者救治的整个过程。

3.2.2体位摆放应迅速将无明显呼吸困难和心功能不全的患者置于平卧位，以尽可能减少心肌耗氧量；存在心功能不全或急性肺水肿的患者，应置于半坐位或坐位，必要时可使双腿下垂，以减少回心血量；存在意识障碍的患者，应置于复苏体位，有误吸风险的应头侧位以防止误吸。

3.2.3氧疗　无明显缺氧的ACS患者可用面罩或鼻导管吸氧（氧浓度2～4L/min），有助于缓解其焦虑情绪，也有助于减轻心肌缺血；有明显口唇和（或）指端紫绀、或脉氧饱和度降低或存在左心功能衰竭时，应给予面罩进行高浓度吸氧。有呼吸衰竭的患者及早开始机械通气。

3.2.4处置胸痛首先进行胸痛的初步评估，首诊后第一时间完成心电图检查（10min内），同时进行静脉穿刺采血，迅速建立静脉通路并监测血压、心律、心率、脉搏及症状的变化。血压正常或略高的胸痛患者，首次舌下含服硝酸甘油0.5mg，观察3～5min后如无效，可再给予硝酸甘油0.5mg含服（包括患者自行服用，一般连续不超过3次）；如仍无效，应使用吗啡镇痛，一般每次静脉注射或皮下注射吗啡3mg，10min后可重复第二剂。因吗啡可抑制呼吸，老年患者尤其敏感，如需应用第三剂，应先评估患者的呼吸状态。对需要频繁使用吗啡缓解胸痛症状的患者应警惕主动脉夹层的可能；存在急性左心功能不全和严重焦虑者，也可考虑使用吗啡，首次剂量为5mg；吗啡可缓解疼痛与焦虑，扩张静脉系统，减轻心脏前负荷。下列情况：血压降低（收缩压＜90mmHg）、心动过缓（心率＜50次/min）、心动过速（心率＞次/min）疑似右心室梗死和西地那非引起的胸痛，不适合使用硝酸甘油及其他硝酸酯类药物；存在高血压急症的ACS患者，可在使用其他血管扩张剂的基础上，同时应用硝酸甘油含服。

3.3ACS最初处置

3.3.1初步诊断病史询问重点在于AMI的临床特征，和主要需鉴别的疾病，如主动脉夹层、肺栓塞等，及溶栓药物使用的适应证和禁忌证；查体要全面，重点为心、肺和腹部等重要脏器。还可即时检验（POCT）心肌损伤标志物、凝血时间及血氧饱和度等。急救人员应在10min内完成12导联心电图检查（怀疑右室、后壁梗死时应完成18导联）。及早确认患者是否发生了AMI并尽可能、尽早将心电医院的急诊部门。

3.3.2依据患者的心电图表现将ACS分为STEMI和NSTEMI/UA两大类，随后开始药物治疗。

3.3.3药物治疗

视病情酌情使用硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类调脂药物、阿司匹林和血小板二磷酸腺苷P2Y12（ADP-P2Y12受体拮抗剂等。

ACS患者立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林mg；若患者正在恶心呕吐或患有消化性溃疡，可考虑使用阿司匹林（mg）肛门栓剂，既安全又有效。口服替格瑞洛mg或氯吡格雷负荷量mg。因他汀类药物序贯治疗策略可以显著改善ACS患者的预后，所以提倡在院前即开始应用他汀类药物。

3.4院前再灌注治疗　对于有条件进行院前溶栓的急救单位应积极努力达到此治疗目标。

3.4.1所有症状发作＜12h并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的ACS患者，均有接受再灌注治疗的指征；症状发作时间＞12h，如果有进行性缺血证据如仍然有胸痛和心电图变化，也应实施再灌注治疗，方法上应优先选择直接PCI。

3.4.2对于ACS，建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络的基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI；能够实施直接PCI的中心应当提供24h×7d的服务，尽可能在接到通知后60min内开始实施直接PCI。

3.4.3医院和医疗急救系统必须记录和监测治疗时间，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触（FMC）到记录首份心电图的时间≤10min；FMC到实施再灌注的时间：溶栓≤30min，直接PCI≤90min；症状发作在min之内的患者，则直接PCI的时间≤60min。

3.4.4对所有接受溶栓治疗的患者，溶栓后应转运到能够实施PCI的医疗中心；溶栓失败（60min时ST段回落＜50％）的患者，有即刻实施补救PCI的指征；溶栓成功后有指征实施急诊血管造影，其最佳时机是溶栓成功后稳定3～24h。

3.4.5STEMI院前静脉溶栓治疗　对于有条件进行院前溶栓的急救单位应积极努力达到此治疗目标。

3.4.5.1对于就诊早（发病≤3h）的大面积和低危出血的患者，医院及时进行介入治疗，或预计能送达具备急诊PCI医院，但FMC至球囊扩张时间＞90min，或者其与FMC至溶栓开始时间相差＞60min，应优先考虑溶栓治疗，此时溶栓的效果与PCI相似，就地、尽早溶栓从而达到心肌梗死溶栓试验（TIMI）3级的目的。

3.4.5.2FMC在症状发作12h之内，有医师随同到达现场，医院没有有经验的团队能在FMC后min内实施直接PCI，且无溶栓禁忌证的患者，可考虑在到院前使用溶栓药物治疗。

3.4.5.3发病12～24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1ｍV的患者，医院不能在症状发生后60min内进行冠脉造影和PCI，在经过选择的患者中也可进行溶栓治疗，此时溶栓治疗依然有效。

3.4.5.4院前静脉溶栓药物的选择　有条件时，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（瑞替普酶、替奈普酶或阿替普酶），疗效优于非特异的纤维蛋白制剂（尿激酶和链激酶）。

3.5转运后送

3.5.1医院的选择虽然以“就近转运”为急救转运的基本原则，但考虑到ACS患者的后续治疗，优先转运至最近的、有急诊PCI医院，如AMI院前溶栓治疗后、并发心源性休克和急性肺水肿、或心率大于次/min及收缩压低于mmHg时，应直接把患者送往有能力做紧急PCI或冠状动脉搭桥手术（CABG）的医疗单位；院前医院之间进行及时的沟通和良好的医疗衔接，包括电话或网络传送患者的疾病信息，如心电图等，医院提前进行充分准备。

3.5.2转运前准备对ACS患者必须进行必要的现场处置后再转运。运送前充分准备并正确把握转运指征和时机十分重要，患者生命体征相对稳定后再运送。但在特殊情况下，病情危急且现场又不具备抢救条件或者可以在运送的途中进行处置时，可以考虑边后送边救治。在运送危重患者时，所用运输工具必须适用且性能稳定可靠；途中使用的监护抢救仪器设备和急救物品必须齐备并性能良好，建议配备除颤仪或AED。安全转运患者的另一个重要条件是通讯联络必须通畅可靠；转运前必须认真检查和记录患者生命体征，确定气道通畅情况、静脉通道的可靠性等，对于那些需长途转运的，启运前根据具体情况，可考虑使用镇吐药物及镇静剂。

3.5.3运送途中应严密观察患者生命体征的改变，包括意识状态、血压、呼吸、心率及口唇黏膜的颜色等；随时检查病情和治疗措施的动态改变情况，例如输液管道是否安全可靠、氧气供应是否充足、仪器设备工作是否正常等，对发现的问题及时采取必要的处理和调整，随时记录；注意与清醒患者的语言交流，了解意识状态，还应及时给予心理治疗，帮助缓解紧张情绪。担架搬运时，必须头后脚前放置患者，后位担架员应随时观察患者意识变化；汽车运送时，必须妥善固定患者及车载担架，并酌情阶段缓行；飞机运送时，应该尽量将患者垂直于飞行方向放置或头后脚前位，防止飞机起飞时因惯性作用造成一过性脑及重要脏器缺血。

3.5.4医院后交接转运过程的详细情况与病历记录，包括一般情况（姓名、年龄、性别、身份证号码、住址、单位、联系人及联系方法、电话号码等）、病情变化、抢救治疗经过及反应、目前状况、急救人员姓名和单位等信息。交接双方都应在交接登记表格上签字。

[本资料由朱明恕主任医师根据《急性冠脉综合征临床实践指南（一）》（）编写]

（本指南刊登于《中国急救医学》年第12期。如欲全面详尽了解。请看全文）

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