一例不典型急性心肌梗死患者亚低温治疗的护理
作者：朱艳陆娟
来源：中华现代护理杂志年12月16日第20卷第35期
护理；亚低温治疗；急性心肌梗死患者男，56岁，年12月29日下午无明显诱因出现咽痛明显，伴胸闷，程度不剧烈，当日患者及家属未予重视。12月30日10：00至医院五官科门诊就诊，查体：咽部充血，拟诊：咽炎，予“头孢克洛、蒲地蓝消炎片”对症处理，10：35在医院门诊突发倒地，心跳、呼吸停止，立即送人急诊室予心肺复苏，经口气管插管、呼吸机辅助通气，10：45患者出现自主心律，心电图提示室颤，给予J电复律3次，患者于10：52恢复窦性心律，在心肺复苏(Cardiopulmonarvresuscitation，CPR)的同时予冰帽物理降温；4℃冰0.9%氯化钠溶液ml快速静脉滴注。实验室检查：肌钙蛋白T57pUml，肌红蛋白n~ml，肌酸激酶同T-酶2.69ngml，脑钠肽pgml。心电图示：Ⅱ、aVF、V6-V9导联ST段抬高0.05-0.2mV，频发室性期前收缩。请心内科会诊后考虑急性广泛前壁心肌梗死。于12：15在我院导管室行急行冠状动脉造影，结果提示患者冠状动脉前降支近段%闭塞，可见血栓影，行血栓抽吸及支架植入术。术毕患者于12月30日13：40转入ICU。入科后给予亚低温治疗，保护脑部功能，呼吸机辅助通气，升压、抗凝、营养心肌等治疗，同时放置导管脉搏指数连续心排量监测技术(pulseinducedContourcardiaCoutput，PICCO)监测血流动力学，置左侧颈内深静脉逆行导管监测颈内静脉血氧饱和度(jugularvenousoxygensaturation，Sjv02)。患者2d后听力恢复，停用亚低温治疗，3d神志逐渐转清，能呼唤睁眼及随指令进行肢体活动，9d后病情好转，转入CCU治疗。讨论随着医学的进步，人们对CPR技术的掌握及普及，心脏骤停患者初期复苏的成功率越来越高，但CPR后脑缺血再灌注损伤导致神经系统病残率极高，因此，预防神经系统后遗症、提高脑复苏水平已成为现代急救的关键。年心肺复苏指南。强调：心脏骤停后治疗作用，认为亚低温能改善心脏骤停患者的预后。亚低温治疗的实施主要包括3个阶段：快速降温阶段、低温维持阶段与缓慢复温阶段，做好这3个阶段的治疗和护理对心肺复苏后患者的病情发展和预后可起到决定性作用。
快速降温阶段：患者在入急诊室行CPR的同时就开始亚低温治疗。予冰帽物理降温，同时予4℃冰0.9%氯化钠溶液m1(30-50ml/min)快速静脉滴注。在导管室及转运途中持续使用冰帽物理降温。在介入治疗的同时通知ICU病房，准备好HGT型亚低温治疗仪，提前将冰毯温度降至4-10℃。入ICU后予冰毯控制体温，目标温度设定为：32-34℃。低温维持阶段：达到预期温度之后应维持一段时间，不宜有较大波动。该患者因院内心脏骤停，及时进行了心肺复苏，予低温维持了12h，至12月31日16：00开始复温。同时联合使用镇静剂（咪达唑仑注射液5mgh）、镇痛剂(芬太尼0.05mgh)与肌松药（维库溴铵4mgh）泵入维持。缓慢复温阶段：复温过快会加重脑损害，过慢也会增加并发症。采用控制性缓慢复温，每4-6小时升高1.0℃的复温速度，并加盖被子协助复温，同时注意患者意识、瞳孔和生命体征的改变。亚低温治疗的护理：(1)降温时间窗：治疗时间对于危重症病患而言意味着生命。复苏后开始降温的最佳时间目前尚无统一意见，但临床研究大多选择在自主循环恢复后开始降温。罗明慧等：”研究证明，颅脑降温治疗仪在CPR的同时使用比自主循环恢复后使用，比较两组患者自主呼吸恢复人数及恢复时间，前者的脑复苏成功率更高。强调在急诊抢救室CPR的同时早期开始亚低温治疗，以达到最大脑保护作用。12月30日10：40患者入急诊室测体温：36.2℃，14：40人ICU测体温：35.6℃，经快速降温于16：00(人ICU1.5h)就达目标温度33℃。(2)目标温度的管理：患者需要在ICU进行亚低温治疗，保持病房空气新鲜，光线充足，保持室内温度恒定22℃为宜，湿度以50%-60%最为合适，做好病房的消毒T作4。。①降温时应快速降温，尽量在自主循环恢复后4-6h内降至目标温度。同时选择适宜的治疗温度，避免温度过低发生冻伤、寒战、心律失常甚至室颤而死亡，降温不足则达不到所需要的治疗效果。②低温维持时应15min检查患者体温并记录1次，以了解体温变化和降温毯的运转情况。密切观察患者病情变化、生命体征以及各项生理反射是否开始恢复，意识变化往往早于其他生命体征变化。③复温时采用自然复温法，先撤去降温设备，同时逐渐调整镶静剂的输入速度和输入量，最后停用镇静剂。切忌突然停用镇静剂，以免病情反复。(3)停用亚低温的护理：亚低温治疗持续时间应视病情而定，一般持续到病情稳定，并发症得到控制、呼吸状态良好、神志清楚、听觉恢复、四肢运动协调，中枢性高热已退、脑水肿已消退、脑功能明显改善，以上状况持续24h即可考虑复温。目前尚无替代判断的临床指标，动态脑血流监测、颅内压测定对于亚低温维持时间判断可能有一定的作用，同时一旦患者听力恢复、能行指令性动作就必须立即终止亚低温维持，开始复温。观察出血倾向：亚低温状态血流相对缓慢，血液黏稠度增加，容易出现凝血功能紊乱，有潜在出血的危险。患者植入支架后需要抗凝抗血小板治疗。应备好抢救物品和药品，特别注意患者穿刺部位皮肤、黏膜、牙龈、消化道、颅内等有无出血倾向，做好一切防治出血的措施。1月3日患者有股动脉穿刺处切口、鼻腔存在活动性出血，立即停用低分子肝素及拜阿司匹林，予血浆ml纠正贫血改善凝血，同时动态监测凝血功能。有股动脉穿刺处予弹力绷带加压包扎并沙袋压迫延迟24h，直至术后56h撤除弹力绷带，切口愈合良好。请五官科会诊予纱条填塞并采用麻黄碱滴鼻、降低肝素用量后，除发现少量出血外再未发生严重出血倾向。心血管并发症的监测与护理：亚低温治疗可减慢心率，低温(34℃)时可引起反射性冠状动脉收缩而导致房室传导阻滞，严重时出现心律失常、室颤等。患者虽然已开通血管，但心肌坏死已经存在、心肌处于易损期，随时可能再次出现恶性心律失常、猝死等风险，因此溶栓后患者的监护至关重要。监测：(1)心电监护：是最有效的病情评估的动态指标，可及时发现心律失常、心力衰竭、心室颤动等严重并发症。(2)心电图监测：溶栓后30min进行一次心电图检查，以后每日至少进行心电图检查一次直至ST段正常。(3)心肌酶监测：正确留取血标本，动态监测心肌酶谱变化。护士应掌握各种心律失常的特点，加强观察，对突发的室颤和室扑，即使医生不在场也要当机立断为患者实施非同步电除颤，以赢得抢救成功的机会。导管护理：(1)颈内静脉逆行置管：持续颈静脉血氧饱和度监测对CPR术后患者进行颅内静脉逆行穿刺采血及动脉血血气分析的监测计算出脑氧摄取率来判断患者的预后，已广泛应用于脑保护研究中8。。分别在患者人院时，12，24，36h或颅脑体征发生较大变化时，缓慢抽血监测Sjv02。按照规范更换深静脉置管敷贴。不监测时予稀肝素（0.9%氯化钠溶液ml+肝素钠12U）4h冲管1次，肝素帽封管。留置时间一般3-5d，尽早拔除导管，减少中心静脉导管相关感染发生。该患者脑脉氧维持在60%-67%，3d后拔管无不良反应。(2)PICCO：可监测常规血流动力学参数，还可监测以容积变化反映心脏前负荷以及肺血管通透性的参数变化，且操作简便易行，可及时有效地指导临床危重患者的治疗”。置管后的护理：①保证管路的密闭性；②保证整个监测系统管路通畅：③无菌操作，防止感染；④PICCO定标应每8小时进行1次，以保证PICCO各参数的准确性：⑤动脉穿刺侧肢体适当制动，注意观察肢体皮肤温度、动脉搏动、肢体活动度情况；该患者监测提示低排低阻型，予去甲肾上腺素、盐酸多巴酚丁胺等血管活性药物维持泵人后，患者血流动力学逐渐改善。体位护理：应用亚低温治疗，患者绝对卧床，垫气垫。患者平卧时在降温毯上垫薄单，置于患者躯干下，既不影响降温效果，又可以保护患者的皮肤不被冻伤。翻身侧卧时，应将枕头垫于降温毯下，使降温毯与患者背部皮肤直接接触，以免影响降温效果。每2小时予骶尾部、肘部和足根部等受压处按摩1次，有效预防压疮和冻伤的发生。急性心肌梗死临床表现多种多样，患者常首诊于非心脏专科，对不典型心肌梗死的表现缺乏警惕。急性心肌梗死治疗和护理的关键是尽早使阻塞的冠状动脉实现再通“。我科积极引进国际先进理念，采用多学科协作护理模式，以治疗和护理为目标，连续地救护，护理措施与医疗诊断、治疗同步，多学科、多部位救护操作同步进行，为急性心肌梗死并发猝死患者赢得最佳的救治时间窗，对患者预后起到重要作用。该患者的救治成功得益于在心肺复苏的同时早期使用亚低温治疗，同时不间断对心肌梗死的介入治疗。危重症专科护士应将急救技术与危重症技术结合，为复杂的危重症患者提供全面有效的救护、监测和治疗，提高急救患者的抢救成功率，从而改善心肺复苏后患者的生存质量。白癜风有那些特征北京最好白癜风医院转载请注明地址:http://www.dkhgq.com/zcmbzz/3172.html
