房颤是最常见的一种心律失常，约30%的患者伴血管疾病，给世界各地的人和医疗系统造成了巨大负担。当房颤合并急性冠脉综合征（ACS）时，患者冠脉事件（如心肌梗死或支架内血栓形成）、卒中和心血管死亡的风险特别高。为了改善预后，临床医生必须制定合适的治疗策略，以平衡出血、心脏栓塞和冠脉血栓形成的风险。
对于房颤和ACS你了解多少？赶紧来测一测吧！
01
关于ACS合并房颤，以下哪种说法正确？
A.在房颤合并ACS确认前，患者通常会出现典型胸痛
B.6%-21%的ACS患者伴有房颤
C.ACS合并房颤患者往往更年轻，合并症更多
D.45%-60%的ACS患者伴有房颤
解析：研究表明，ACS患者的房颤患病率在6%-21%之间；且合并房颤的ACS患者往往年龄更大，合并症更多，临床预后更差。根据《ESC房颤诊断和治疗指南》，在确诊前，ACS合并房颤患者通常会经历非典型胸痛。答案：B
02
关于ACS和房颤，以下哪项正确？
A.正发房颤（prevalentAF）和偶发性房颤均与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的不良预后相关
B.在急性心梗后，新发房颤较既往房颤的缺血性卒中风险更高
C.在急性心梗后，男性新发房颤较女性新发房颤患者的缺血性卒中风险更高
D.黑人房颤患者的ACS风险与白人房颤患者相似
解析：对PCI住院患者（例）进行的大型研究显示，正发房颤和偶发房颤均与并发症风险增加和更差的预后相关。与正发房颤相比，偶发性房颤患者的住院死亡率更高、住院时间更高、费用更高，并发症（卒中和急性肾损伤）发生率也更高。近期的一项前瞻性队列研究（例）显示，急性心梗后，既往房颤患者较新发房颤患者或无房颤患者的缺血性卒中发生率更高。在男性中，新发房颤与非房颤患者缺血性卒中的发病率无显著差异，但在女性中，新发房颤患者缺血性卒中的发生率处于既往房颤和非房颤患者之间。新发房颤和既往房颤均与缺血性卒中风险增加相关。在女性中，新发房颤为缺血性卒中强效的独立危险因素；但在男性中并不是，其对缺血性卒中的预测价值与既往房颤相当。几项研究表明，与白人房颤患者相比，黑人房颤患者的心梗风险显著增加。答案：A
03
当患者因房颤入急诊室就诊时，以下哪项提示患者的卒中和死亡风险增加？
A.心电图显示左心室肥厚
B.心室率较快，但肌钙蛋白水平未升高
C.呼吸急促
D.心脏生物标志物水平
解析：RE-LY试验显示，测量血浆生物标志物，尤其心脏生物标志物NT-proBNP和肌钙蛋白，有利于改善房颤患者的风险预测（无论患者是否存在左心室肥厚）。在校正左心室肥厚后，这些生物标志物仍与心血管结局独立相关。相反，在校正NT-proBNP和肌钙蛋白后，左心室肥厚并非卒中或死亡的独立预测因子。因此，心脏生物标志物有助于进一步识别伴或不伴左心室肥厚房颤患者的风险状况。在心室率较快的情况下，入急诊室的房颤患者经常会报告有心悸和左心室功能障碍的症状，如呼吸急促和运动不耐受。由于供需不平衡，在有些患者中可以检测到无缺血性损伤的肌钙蛋白。根据第三版心肌梗死通用定义，在供需不平衡的情况下不应被视为心肌梗死，而应被定性为心肌损伤。对快速心室率进行控制，可揭示潜在疾病，并明确患者是否处于ACS的连续护理中。答案：D
04
对于ACS合并房颤患者的抗栓治疗策略，以下哪项正确？
A.双联抗血小板治疗（DAPT）对卒中有充分的保护作用
B.口服抗凝药单药治疗可为新发冠脉事件提供充分保护
C.首选基于直接口服抗凝药物的管理策略
D.不建议长期口服抗凝药物进行治疗
解析：任何一种单一的抗栓治疗方案均不能满足所有房颤合并ACS患者的需求。现有数据表明，房颤合并ACS患者需应用全剂量直接口服抗凝剂（DOAC/NOAC），如达比加群mg，每日两次或阿哌沙班5mg，每日两次或利伐沙班15mg，每日一次。对于许多患者而言，在ACS和/或PCI后早期进行DOAC和P2Y12抑制剂治疗最为有利。对于血栓栓塞风险较高的患者，进行较长时间的三联抗栓治疗是合理的。进行DAPT治疗不能充分保护患者免受卒中的影响；无论是DOAC还是维生素K拮抗剂，进行单药口服抗凝治疗，均不能使患者免受新发冠脉事件的影响。根据《ESC慢性冠脉综合征临床实践指南》，推荐CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性和≥3分的女性进行长期口服抗凝治疗（非维生素K拮抗剂或维生素K拮抗剂）。除此之外，ESC指南还建议，CHA2DS2-VASc评分1分的男性和2分的女性房颤患者，考虑长期口服抗凝治疗。答案：C
05
对于房颤合并ACS患者的抗栓治疗，以下哪项正确？
A.严重肾功能不全患者在进行抗凝治疗时，应首选NOAC
B.无论危险分层如何，所有房颤患者均应进行阿司匹林治疗
C.作为联合抗栓治疗的一部分，比较不同P2Y12抑制剂的头对头随机对照试验尚未进行
D.低体重并非出血风险的考虑因素
解析：作为联合抗栓治疗的一部分，比较不同P2Y12抑制剂的头对头随机对照试验尚未进行。NOAC在不同肾功能时的给药剂量参见图表。严重肾功能不全患者（透析或肌酐清除率15ml/min）抗凝仍首选VKA。年美国房颤指南认为阿哌沙班可考虑用于终末期肾病（肌酐清除率15ml/min）或透析的NVAF患者。图1ACS和/或PCI合并房颤患者不同肾功能状态下NOAC使用剂量推荐年，APSC发表的《亚洲房颤患者使用直接口服抗凝剂：APSC血栓和出血风险管理策略共识建议》指出，对于接受经皮冠脉介入治疗（PCI）的患者，推荐DOAC+阿司匹林+P2Y12抑制剂三联抗栓方案，最长1个月（尽可能缩短疗程），然后予DOAC+P2Y12抑制剂双联抗栓方案，最长12个月，之后予DOAC单药维持治疗。（证据水平高）对于没有接受PCI的ACS合并房颤患者，早期给予双联抗栓治疗（DOAC+P2Y12抑制剂）是合理的。根据患者的血栓栓塞和出血风险，可延长或缩短三联抗栓方案的疗程。（证据水平极低）表1ACS/PCI合并房颤患者的抗血栓治疗在考虑患者的出血风险时，低体重是考虑因素之一。其他因素还包括年龄、出血史、慢性肾病、慢性阻塞性肺部疾病、既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）、男性、既往12个月内诊断的贫血、心衰、高血压和既往12个月内与出血无关的入院。答案：C
医脉通编译自：
[1]SandeepK.Goyal.FastFiveQuiz:AtrialFibrillationandAcuteCoronarySyndrome.Medscape.March10,.
[2]曲鹏,刘少稳,马长生,等.冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识.中华心血管病杂志.;48(7):-.
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