晏馥霞教授老年患者缩血管药物的合理化应用

缩血管药物在老年患者的救治中发挥着举足轻重的作用，临床使用要求做到精确、安全、有效。本期名师讲堂为各位同仁分享的是中医院麻醉中心主任晏馥霞教授在“宣武老年国际论坛暨第三届国家老年麻醉联盟（NAGA）大会”上作的报告《老年患者缩血管药物的合理化应用》，敬请观看。

重要观点

（1）缩血管药物的使用要个体化，要结合老年患者和疾病的病理生理特点进行选择。

（2）缩血管药物使用前，需谨慎评估患者的心功能及容量情况。

（3）麻醉药物引起的血容量相对不足及血管神经麻痹所致的低血压，是围术期缩血管药物使用的主要适应证。

老年患者病理生理特点

老年人最重要的生理改变为器官功能减退，因此，老年手术患者合并症多，应激反应弱。除此之外，老年人血管弹性减弱，内膜增厚，心脏后负荷增加，随着年龄增长，老年患者心室壁顺应性下降，心室舒张末期容量减少，前负荷减少，前负荷是维持心输出量的重要因素之一。另外，老年患者肝、肾功能下降，对容量变化比较敏感。

老年患者的药代动力学

老年患者脂肪组织增加，机体含水量和肌肉组织均下降，对于药物的清除率呈下降趋势，水溶性药物在体内的分布容积下降，脂溶性药物在体内的分布容积上升。因此，对于不同的药物，老年患者药代动力学的敏感度有增有降。

血管活性药应用基础

（1）受体分布——种类

（2）受体分布——数目

▼皮肤受体分布数量＞骨骼受体分布数量

▼内脏受体分布数量＞心、脑受体分布数量

▼动脉受体分布数量＞静脉受体分布数量

▼毛细血管后受体分布数量＞毛细血管前受体分布数量

（3）血管活性药分类

常用缩血管药物

（1）去甲肾上腺素

去甲肾上腺素主要兴奋α受体，既往认为，去甲肾上腺素会导致外周血管收缩、心脏后负荷增加，进而导致组织灌注不足，因此去甲肾上腺素的使用受到限制。目前认为，去甲肾上腺素能够轻度增加心输出量（CO），改善灌注压，不仅不会损害肾功能，甚至能够改善肾功能。与多巴胺相比，去甲肾上腺素是脓毒症休克的首选血管活性药。

年发表在NEJM上的一项研究显示，对于休克患者来说，使用去甲肾上腺素和多巴胺的28天病死率差异无统计学意义。但是，对于心源性休克亚组，多巴胺组心律失常的发生率明显增高。

年发表在CritCareMed上的一项研究显示，对于脓毒性休克患者来说，使用多巴胺的病死率更高。

年发表在CochraneDatabaseofSystematicReviews上的一项研究显示，对于低血压休克患者，使用多巴胺导致心律失常的发生率明显增高。

（2）多巴胺

多巴胺对β1肾上腺素受体的刺激，可导致剂量限制性心律失常。大剂量使用多巴胺会升高肺动脉压，右心衰患者不宜使用。小剂量使用多巴胺会造成血液再分布，导致其他脏器灌注减少。既往认为，低剂量多巴胺会改善肾灌注，但是目前的研究认为，它会增加肾血流量，但不会增加肾小球滤过率（GFR），对缺血性肾小管坏死无益处。

年发表在AnesthAnalg上的一项研究，比较了去甲肾上腺素与去氧肾上腺素的疗效和安全性。结果显示，对于麻醉后低血压，去甲肾上腺素可能是更好的选择，但是目前证据尚不充分，但去氧肾上腺素外周给药的安全性比去甲肾上腺素高。

（3）甲氧明

甲氧明选择性作用于α1受体，能够收缩外周动脉，增加心肌灌注压及冠脉血流量，降低心率，减少氧耗。

（4）血管加压素

年发表在IntensiveCareMed上的一篇指南建议，去甲肾上腺素仍为脓毒性休克的首选缩血管药物。但是在某些情况下，补充使用血管加压素可能会减少去甲肾上腺素的用量。

年发表在IntensiveCareMed上的一项研究显示，血管加压素不会改变患者28天病死率及术后并发症发生率，但可能会降低术后肾脏替代治疗率。

年发表在Anesthesiology上的一项研究显示，对于心脏手术后血管源性休克患者，血管加压素可降低术后不良事件的发生率。

（5）专家共识

年发表的《α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识》，给出了甲氧明、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素的用药指导。另外，共识强调在使用药物的情况下，首先要明确血管内的有效循环血量是否合适，如果不合适则先进行容量治疗。

来自：中医院麻醉中心主任晏馥霞教授

围术期医学论坛（zhwsyxlt）