为贯彻落实国务院关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划的有关要求，结合我县新农合的运行及基金使用情况，我县年新型农村合作医疗的统筹补偿方案做相应的调整，进一步巩固和完善我县新型农村合作医疗制度。
一、指导思想
坚持以人为本，合理配置农村卫生资源，积极稳妥地建立和推行以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，努力为参合农民提供方便、快捷、优质的医疗卫生服务，增强农民互助共济意识，减轻农民因病带来的经济负担，缓解农民因病致贫、因病返贫现象，进一步密切党群关系，促进社会稳定。
二、工作目标
实施新型农村合作医疗的覆盖率达%，农民以户为单位，知晓率达%，参合率达98%以上，使全县农民得到基本医疗保障。
三、基本原则
（一）坚持以收定支，尽力保障，略有节余。以住院补偿为主、兼顾受益面；保持相对稳定，不断完善；充分体现互助共济，以大病统筹为主的基本原则。
（二）继续坚持政府组织、群众自愿的原则。建立县、镇（乡）、村三级新型农村合作医疗工作责任制，做到认识到位、责任到位、措施到位，及时研究解决工作中出现的问题和困难。实事求是地宣传新型农村合作医疗制度的特点、主要做法和新农合工作成效，让农民知晓参加合作医疗的权利和义务，增强农民的健康风险和互助共济意识。
（三）坚持科学务实的原则。年各级政府对新农合补助标准提高到每人每年元，通过年补偿数据分析，科学制定年实施方案。
（四）坚持公开、公正、公平的原则。新型农村合作医疗基金管理严格实行办事公开制度，基金筹集与支出向群众公开，强化服务监管，便民利民，简化手续，真正让农民方便受益。
四、基金用途
新农合基金只能用于参合农民医药费用补偿。不得用于计划免疫、疾病控制、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务的补偿。基金主要分为：住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金三部分。
（一）住院统筹基金：住院统筹基金是用于补偿参合农民住院医药费用的基金，住院统筹基金人均元进行安排，并根据实际情况进行适当调整（含住院补偿基金元，重大疾病大额医疗费用补充补偿基金30元）。
（二）门诊统筹基金：门诊统筹基金是用于补偿参合农民特殊病种门诊及普通门诊医药费用的基金，门诊统筹基金人均90元进行安排，并根据实际情况进行适当调整（含普通门诊统筹基金40元，门诊特殊病种统筹50元）。
（三）风险基金：风险基金严格按照省财政厅、卫生厅《关于印发新型农村合作医疗基金财务管理实施办法的通知》（闽财社〔〕26号）规定，按3%的比例每年从筹集的合作医疗资金中提取；风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取。
（四）年终资金节余可滚动纳入下年度使用，当年资金节余控制在基金总额的15%以内，累计资金结余控制在当年统筹基金总额的25%以内，资金节余不得抵销下年度的筹资金额。
五、补偿模式：采取分类补偿：1、住院补偿；2、特殊病种门诊及普通门诊补偿。
六、参合对象及筹资标准
（一）参合对象：凡属本县户籍的常住农村居民，以户为单位自愿参加新农合。
（二）筹资标准：1、个人缴纳：年农民个人缴费标准为每人每年90元。2、各级政府资助：年省（含中央补助）、市、县财政对新农合补助标准每人每年为元。同时要把建立新型农村合作医疗制度同扶贫助残、孕产妇住院分娩、计划生育和医疗救助、补助等工作结合起来，共同推进和发展；农村困难家庭低保户、五保户、重点优抚对象、革命“五老”、参战人员和符合计划生育政策的二女结扎者、独女领证者等个人缴纳的费用均由县、乡财政给予补助。
七、补偿规定
（一）补偿标准：乡、镇级定点医疗机构补偿起付线0元，补偿比例98%；县级定点医疗机构补偿起付线元，县医院、医院、医院、医院、妇幼所补偿比例90%；医院补偿比例93%；县外定点医疗机构补偿起付线元，补偿比例70%；医院补偿起付线元，补偿比例90%。医院按卫生部医疗规范收治病人，按每人日床位费90元给予补偿。
参合农民患同一种疾病连续转院治疗或肿瘤（白血病）需间断住院化（放）疗的，只医院的一次起付线。
（二）补偿额度：封顶线10万元（即参合农民在同一年度内一次或多次住院累计得到补偿金额最高达到10万元）。
（三）凡新生儿父母一方或双方参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合保障范围：当年出生的新生儿住院费用纳入其母亲或父亲一方住院补偿范围，享受与参合农民住院医药费用同等的补偿比例。两者的医药费用合计补偿金额不得超过当年度最高封顶线10万元。新生儿办理必须提供出生证等。
（四）实行重大疾病补充补偿工作：实行市级统筹，按市级方案执行。
（五）明确跨年度住院补偿日期：1、参合农民当年有参合，次年继续参合的，其住院补偿日期为参合年度的1月1日-12月31日。住院时间跨年度的，将当次住院医药费用按新年度标准办理补偿手续。2、参合农民当年有参合，次年没有参合的，其住院补偿日期为当年1月1日-12月31日。如住院时间跨年度的，只能享受参合补偿有效日期内住院医药费用补偿，次年的住院医药费用不能予以补偿，并要求定点医疗机构提供参合农民当年有效补偿日期内的住院发票和费用清单汇总。3、当年度出院跨年度办理补偿手续的时间截止至次年的3月31日，慢性特殊门诊报销截止时间为次年1月31日，过期视为自动放弃补偿。
（六）为完善新农合基础信息的比对、分析，对于在不同地区重复参加新农合的城乡居民，只能在户籍所在地保留参合状态，另一参合地应予以取消。同时，加强新农合补偿报销的票据管理，已在城镇职工（居民）医保报销过的，不得再在新农合重复报销。
八、补偿办法
（一）参合农民在本县定点医疗机构住院治疗的，可自主选择定点医疗机构，凭社会保障卡、户口簿或身份证在县内定点医疗机构就诊，出院时即可在该定点医疗机构新农合服务窗口按规定直接办理补偿。农民在县外定点医疗机构单次住院费用在元以下的，在参合所在地卫生院报账中心直接报销；单次住院费用在元及以上的，由报账中心工作人员初次审核后再送管理中心复核。农民到县外及上级定点医疗机构就医，医院或已签订《新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议书》的定医院医院、医院、医院、福建医院、福建医科大学附属医院、福建医院、福建医院(泉州)、医院、医院武警、医院、中国人民解放军第医院可异地住院就医费用即时结报，其他先自行垫付有关费用，凭社会保障卡、身份证或户口薄、出院小结、疾病诊断证明书（办理转院的加附转院手续）、住院总清单、病历复印件和住院发票（医院公章）到参合所在地报帐中心报销。
住院分娩的农民需提供准生证（或有效的计生证明）、出生证原件及复印件，否则不予补偿。
需转到县外及以上定点医疗机构应及时为其办理转院手续，并报县合管中心备案。对特殊情况的急诊，应在到达治疗单位后5日内报备，以便审核报销。
（二）补偿期限：在本县定点医疗机构就医，参合农民上交完整补偿材料，兑现当日出院当日结算补偿；在县外定点医疗机构住院的在14个工作日内办结、兑现补偿款（外伤性住院除外）。
（三）完善农村重大疾病保障工作
儿童白血病和先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等22类大病纳入新农合重大疾病保障范围。具体实施方案按省、市有关文件执行。
（四）在县内定点医疗机构都无法诊治的十二种特大病种为心脏外科手术、脑部外科手术、鼻咽癌放射治疗、器官移植手术、干细胞移植（骨髓移植）、癫痫的手术治疗、帕金森病的立体定向疗法、视网膜脱离手术、严重的产科合并症（并发症）、恶性血液系统性疾病、肢体气性坏疽、椎管内肿瘤，确需转到上级医疗机构住院治疗的，由专科副主任及以上医师提出转诊报告，经县合管中心审核批准，其住院费用可按县级补偿标准予以补偿。
（五）参合农民意外伤害在县外定点医疗机构住院治疗的，出院后将完整补偿材料上交参合所在乡镇报账中心，填写“诏安县新农合外伤住院调查表”，由参合农民所在村委会和各乡镇新农合经办机构填写调查意见，经确认后，可以享受住院补偿的，在10日内予以补偿；不可以享受住院补偿的，按调查情况向住院参合农民说明原因。整个补偿时限（含调查时间）不得超过一个月。
在本县定点医疗机构住院治疗的参合农民，入院后患者（或家属）及时填写“诏安县新农合外伤住院调查表”，由本院新农合报账中心进行调查。经确认后，可以享受住院补偿的，在其办理出院手续时按本县定点医疗机构的补偿手续办理补偿；不可以享受住院补偿的，定点医疗机构按调查情况向住院参合农民说明原因。如果在参合农民住院期间无法及时调查的，可让住院参合农民先办理出院手续，待调查后再按以上手续通知参合农民办理相关事宜。漳州市范围内所有公立医疗机构对参合患者因外伤在本院住院开展即时结报。
意外伤害住院补偿前，应将拟补偿者的参合基础信息、受伤时间、地点及详细原因、救治医疗机构、住院费用、补偿金额等情况在一定范围内予以公示，接受举报，公示结束无异议的，方可进行补偿。
不属新农合统筹基金支付范围：
1、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪等所发生的医疗费用。
2、工伤、交通事故、医疗事故以及职业病等其他赔付责任人应予支付的医疗费用。
3、镶牙、整容、矫形、配镜以及保健、康复（部分医疗康复项目已纳入基本医疗保障范围的除外）等发生的医疗费用。
4、参加合作医疗的农民违反合作医疗诊疗项目规定、用药范围规定及医疗服务设施范围规定和支付标准的。
5、参加合作医疗的农民在境外（含港、澳、台）期间所发生的住院医药费。
6、在非定点医疗机构住院的费用。
（六）执行《漳州市跨县（市、区）新农合异地就医费用即时结报实施办法》
九、特殊病种门诊补偿
（一）特殊门诊补偿病种（共二十八种）：糖尿病、二级以上高血压（含中风）、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）、重症尿毒症透析、重性精神病治疗、系统性红斑狼疮、器官移植抗排异反应治疗、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、癫痫病、血友病、地中海贫血、结核病（辅助治疗）、苯丙酮尿症、支气管哮喘、儿童听力障碍、脑卒中及后遗症、不孕不育症、慢性肾炎、肝硬化失代偿期、重症肌无力、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、帕金森氏病及综合症、胃或十二指肠溃疡、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）、甲状腺功能亢进。
（二）特殊病种门诊保障水平：
1、起付线：特殊病种门诊费用补偿起付线为0，在县外定点医疗机构就诊，个人先行负担10%的补偿费用后再按本县内规定进行补偿。
2、特殊病种门诊补偿比例
病种
封顶线（元）
报销比例
报销次数
甲类门诊
特殊病种
恶性肿瘤化学治疗和放射治疗含白血病
与住院共用
90%
每季度一次
重症尿毒症透析
器官移植抗排异反应治疗
再生障碍性贫血
系统性红斑狼疮
血友病
慢性心功能不全
80%
每半年一次
苯丙酮尿症
1
90%
儿童听力障碍
癫痫病
80%
二级以上高血压含中风
糖尿病
重性精神病
结核病辅助治疗
支气管哮喘
乙类门诊
特殊病种
肝硬化失代偿期
与住院共用
与住院共用
80%
80%
脑卒中及后遗症
重症肌无力
地中海贫血
类风湿关节炎
不孕不育症
慢性肾炎
强直性脊柱炎
帕金森氏病及综合症
胃或十二指肠溃疡
慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）
慢性病毒性肝炎（乙型、型活动期）
甲状腺功能亢进
3、补偿结算办法：凡到医院就诊的医院进行即结算。在其他定点医疗机构就诊，先支付每次门诊医疗费用，每半年多次门诊材料（疾病证明书、费用发票、门诊清单和特殊病种门诊审批表）按参合所在乡镇，到指定的新农合报账中心办理结算，领取补偿款，每季度或半年报销一次。参合人员同时患两种及以上门诊特殊病种的，选择一种较高封顶线的门诊特殊病种进行补偿，每次报销医院进行补偿，每次门诊用药不得超过一个月。
每名重性精神病患者特殊门诊每月药费及基本检查费用定额补偿元（限县内就诊的特殊门诊患者）。
（三）就医管理办法：1、特殊病种门诊在本县内定点医疗机构就诊，由定点医疗机构主治医师及以上医师做出临床诊断，出具疾病证明书，填写《诏安县新型农村合作医疗特殊病种门诊审批表》，并由医务科盖章，参合患医院申请由县新农合管理中心审核确认后生效。每年医院，并连续使用五年。确因病情需要转上一级或与县新农合管理中心签订《定点医疗机构协议书》的县外定点医疗机构诊治，经特殊病种专科主治医师及以上医师确诊同意后报县管理中心审批。2、特殊病种门诊的费用清单根据漳州市统一的新农合药品库实施。
十、普通门诊补偿
（一）补偿范围
1、治疗费：诊查、各种注射、灌肠、导尿、洗胃、换药、各种小手术、中医理疗、急诊抢救等；2、医技检查费：B超、心电图、X线、化验等常规检查费（限于本县乡镇卫生院）；3、材料费：一次性输液器、注射器、一次性卫生材料；4、药品费：限于在《福建省基层医疗卫生机构用药目录（版）》内的药品。
（二）补偿标准
1、不设起付线；2、次均门诊补偿限额元，普通病用药不超过三天，慢性病不超过七天；3、每人每年封顶线元，补偿比70%；4、当年出生新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿；5、方案实施前参合人员发生的普通门诊医药费用不再追溯补偿。6、普通门诊补偿截止时间为当年12月31日。
（三）开展村卫生所普通门诊新农合补偿工作：村卫生所普通门诊补偿封顶线为每人每年50元左右，补偿比例40%。(待全省补偿系统可运行时再实施)
（四）就诊机构：县内乡镇卫生院。
十一、加强新农合基金管理
新型农村合作医疗基金实行财政专户存储，专款专用，封闭运行。一是定点医疗机构认真落实和执行新型农村合作医疗基金财务管理制度，对住院参合农民身份要严格审核，严防套取、冒领等行为。严格对住院收费处方、收费标准及收费发票等进行检查、审核；二是进一步规范新农合补偿公示制度。新农合补偿情况必须逐级公示，各乡镇、村委会、各定点医疗机构对住院参合农民的补偿情况定期（至少每季度公示一次）在其政务公开栏中予以公示，接受社会和群众的监督，确保资金规范管理；三是落实定点医疗机构管理制度，加强对定点医疗机构的监督管理。重点对各项制度建设、政务公开进行检查监督。四是各级定点医疗应根据《诏安县新型农村合作医疗实施办法》中的补偿范围、补偿比例，按照简化程序、方便群众的原则，医疗费用补偿由定点医疗机构垫支、在定点医疗机构窗口直接兑现报销，方便参合农民。发生的补偿金额各报帐中心按相关规定定期到县管理中心核销。
十二、加强定点医疗机构建设
（一）定点医疗机构准入办法：由县新农合管理部门组织，对符合准入条件定点医疗机构进行审核，经新农合管理部门批准，确定为定点医疗机构须与县新农合管理中心签定服务协议书。
（二）定点医疗机构退出办法：由县新农合管理部门组织对定点医疗机构进行考核，对未能履行服务协议的，及在考核整改意见书的整顿期限内未能整改，报县卫生行政部门研究决定取消其定点医疗机构资格。
（三）严格执行新农合的基本诊疗和用药目录。为参合农民提供廉价、优质的医疗服务。制定疾病检查、治疗、用药等方面制度，执行首诊医师责任制。定点医疗机构要把好住院关，并严格控制参合农民的住院费用增长幅度，严格控制参合农民的自费药品、自费检查项目的使用。使用非合作医疗就诊范围（含大型检查元以上）和用药目录之外的诊疗和药品应事先告知患者，并经患者或家属签字。目录外药品费占比省、医院必须控制在15%以内、县级控制在10%以内、乡镇级控制在5%以内；今年县级、设区市级、省级住院目录外费用分别控制在15%、20%、25%以内。每年住院病人次均费用增长率必须控制全市平均增幅以内，超过部分由定点医疗机构自行支出。认真执行处方制度，出院带药一般不超过3天量、慢性病带药一般不超过7天量。
（四）县级定点医疗机构（6家）：县医院、医院、县妇幼保健院、医院、诏安医院、医院；乡、镇级定点医疗机构（14家）：四都中心卫生院、西潭中心卫生院、霞葛中心卫生院、梅岭卫生院、桥东卫生院、深桥卫生院、太平卫生院、官陂卫生院、南诏社区卫生服务中心、秀篆卫生院、金星卫生院、建设卫生院、红星卫生院、医院。
十三、做好新农合宣传发动
年11月至12月集中做好年度农民参合缴费的宣传发动工作。12月20日前基本完成向农户收款任务，收缴农户的基金在12月20日全部划入县新农合基金收入专户，并完成对参合农民登记造册和核查，录入电脑。确保年新型农村合作医疗工作持续健康发展，切实造福广大农民群众。
十四、相关说明
1、本实施方案自年1月1日起实行。
2、《诏安县新型农村合作医疗管理暂行规定》与本方案不一致的，遵照本方案执行。
3、本实施方案由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
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