基于分叉病变的解剖结构（斑块负荷、斑块位置、血管角度、血管直径、分叉位置）的千变万化，分叉病变已成为PCI的一大难题。和非分叉病变比较，不但治疗技术复杂，成功率低，再狭窄率和并发症发生率也明显高于非分叉病变。单支架术操作简单，长期预后较好，是多数分叉病变的最佳选择。但是由于技术上的缺陷，复杂的分叉病变无法采用单支架术。用旋磨头消蚀冠状动脉分叉处的斑块后可使部分分叉病变的治疗简单化，然而旋磨操作有可能引起血管微栓塞，因此其抗栓治疗就显得尤为重要。一直以来阿司匹林+氯吡格雷都是双抗治疗的标准，新型抗血小板药物替格瑞洛的出现，使得双抗治疗多了一重选择。针对这一系列问题，《门诊》杂志医院温尚煜教授，分享他多年的临床经验。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》
分叉病变由于角度和斑块位置的原因，导丝难以进入边支，在边支无保护的情况下治疗主支病变易造成边支闭塞，造成心肌梗死。因此正确运用旋磨技术可以有效避免造成介入治疗相关心肌梗死。那么针对分叉钙化病变，结合您多年的临床经验，旋磨操作的适应证如何选择？临床治疗策略如何制定？
温尚煜教授
理论上非钙化分叉病变不需要旋磨，但是极特殊的（比如存在很大的斑块阻挡，导丝很难进入边支）非钙化分叉病变需要旋磨，有利于导丝通过病变。针对钙化分叉病变，因为分叉病变结构千变万化、非常复杂，每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”，处理病变需要个体化制定手术策略。首先需要分析是否是真分叉病变，明确斑块的位置（是以主支为主还是分支为主），旋磨操作时候需要考虑旋磨头和哪部分病变斑块接触，如果旋磨头接触不到斑块，那么我们需要改变手术策略，比如改变guiding、导丝的张力，从而改变旋磨头的位置。总而言之，需要根据分叉病变的角度以及斑块的位置来个体化进行旋磨操作。
《门诊》
贵中心发表的一项经皮高速旋磨治疗冠状动脉钙化分叉病变单中心试验结果显示，术中成功率高，术后随访心血管事件发生率低。众所周知，分叉病变的旋磨操作技术难度较大，那么临床上您如何来选择旋磨器械？分叉病变旋磨操作要点有哪些注意事项？
温尚煜教授
分叉病变因存在角度问题，因此临床上针对分叉病变旋磨器械的选择，首先需选择尺寸大一号的guiding，为了方便手术操作一般至少选择7Fguiding。导丝的选择只有一种，但旋磨头的选择和普通病变不同，对于普通病变旋磨头大概按1∶0.5的比例选择，而对于分叉病变，旋磨头则需要选择稍微大一点的尺寸，旋磨操作的距离可能需较短，以便做到精准旋磨。对于临床医师的操作，一般来讲，较短的分叉病变旋磨操作较容易，预后也较好。较长的分叉病变，操作时需要注意患者的心率和血压的变化，一旦心率和血压有下降的趋势，那么可能需要停止旋磨，给予充分的灌注时间，使旋磨掉的斑块充分冲刷掉，再进行第二次旋磨操作，从而保证手术的安全性。
《门诊》
血栓的发生严重影响手术的成功以及患者的预后，不当的旋磨有可能会引起血管微栓塞，那么针对分叉病变行旋磨操作后的抗栓治疗策略应如何优化。对于抗血小板治疗，您如何来选择合适的抗血小板药物，新型抗血小板药物替格瑞洛在钙化分叉病变患者中的应用效果如何？目前替格瑞洛已经提交材料申请进入医保，对此您怎么看？
温尚煜教授
钙化病变旋磨操作时相当于人为造成急性冠脉综合征，因此相对一般的PCI术，其抗栓治疗要加强。对于抗血小板药物的选择，我们建议首选替格瑞洛，因为其不存在氯吡格雷抵抗。替格瑞洛最主要的优点就在于效果好，不存在个体差异。在分叉病变旋磨后应用替格瑞洛进行抗血小板治疗，不担心慢血流以及后续血栓的问题。
即使不进医保，我们常规亦建议选择替格瑞洛，只是应用的时间较短，只在住院期间使用替格瑞洛，过了高危时期，可能换氯吡格雷。如果进入医保的话，可能就不需要考虑换药的问题。
医师简介
医院主任医师、教授、硕士生导师
医院心内科副主任。从事冠心病的诊断、治疗、康复等临床和科研工作。擅长冠状动脉分叉病变的治疗、冠状动脉内旋磨、冠状动脉内超声、急性心肌梗死的介入治疗等。END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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