就诊时间：年1月。
患者主诉：因“突发胸痛2小时”入院。
现病史：入院2小时前，突发胸痛，呈持续性伴大汗、头晕、恶心、呕吐（胃内容物）；就诊于急诊科，行心电图显示急性下壁心肌梗死，三度房室传导阻滞，遂急诊入院治疗。
危险因素：糖尿病史10年。
个人史：吸烟史10年，20支／日；饮酒史40年。
体格检查：体温36.3℃，脉搏45次／分，呼吸16次／分，血压55/42mmHg。神志清楚，表情淡漠，查体合作，自动体位，平卧位。皮肤湿冷，无颈静脉怒张，两肺呼吸音粗。心音弱，律齐，心率45次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.01ng/ml；9U/L；Scr87μmol/L，K+4.67mmol/L；WBC15.4×/L/L，N92.3%，HGB.0g/L。
入院心电图：Ⅲ度AVB，Ⅱ、Ⅲ、aVF；V3R-V5R；V7-V9导联ST段抬高。
初步诊断诊断依据：突发胸痛，相邻2个以上即多导联ST抬高改变。
病症：1.冠状动脉造影硬化性心脏病：急性心肌梗死（下壁、后壁、右室）心律失常——Ⅲ度AVB心功能Ⅳ级（Killip）。2、2型糖尿病。
危险评估：生命体征异常，皮肤湿冷，低血压（＜90/60），突发胸痛2小时，相邻2个以上即多导联ST抬高改变，在时间窗内，心动过缓，Ⅲ度房室传导阻滞，属于高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）阿托伐他汀80mgpo；4）替罗非班（欣维宁针）静脉泵入6ml/h。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位，PCI手术中追加肝素单位。
冠状动脉造影结果：因患者入院时，休克、三度房室传导阻滞，静脉泵入异丙基肾上腺素及多巴胺，迅速至介入导管室置入临时起搏器，行冠状动脉造影。
造影结果（一）：RCA%闭塞，远端血流TIMI0级。
造影结果（二）：LAD近中段70%～80%狭窄，远端血流TIMI3级；LCX中远段70%～90%狭窄，远端血流TIMI3级。
造影结论及应对策略：RCA%闭塞，远端血流TIMI0级；LAD近中段70%～80%狭窄，远端血流TIMI3级；LCX中远段70%～90%狭窄，远端血流TIMI3级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。
手术过程手术时间：入院当天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：在临时起搏器保护下，经6FJR4指引导管送入Runthrough导丝通过RCA闭塞病变处至远端。
手术过程（二）：术中出现VT/VF，经电除颤后转为窦性心律。
手术过程（三）：沿导丝送入ASAP抽吸血栓导管，抽出血栓后，选用2.0×15mmMaverick球囊进行预扩张。
手术过程（四）：支架定位，于RCA近段植入2.5×24mmExcel支架，以18atm扩张释放。
手术过程（五）：支架释放后冠脉造影结果，远端血流TIMI3级。
术前造影：
术后造影：
术后心电图：
PCI术后3天复查心电图1：
PCI术后3天复查心电图2：
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；琥珀酸美托洛尔23.75mgqd；培哚普利2mgqd；阿托伐他汀20mgqn。
出院心电图：
随访结果：6个月后复查超声心动图，EF71％，LVDd40mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病变特点及其解决方案：该患者入院时，休克状态、三度房室传导阻滞，所以给予静脉泵入异丙基肾上腺素及多巴胺，维持血压、心率，迅速至介入导管室置入临时起搏器下，再行冠状动脉造影。结果显示RCA完全闭塞，充满血栓病变，远端血流TIMI0级；三支病变，但我们只处理梗死相关血管RCA。该病例属于STEMI，在时间窗内，需要行急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，血栓负荷重，死亡风险高，合并糖尿病，血小板高反应性比例高，血栓风险高。急诊PCI患者，需要快速强效的抗血小板治疗；保证急诊手术顺利进行。
用药心得：ACS是一个不断进展的过程，患者不仅急性期存在死亡风险，长期也面临同样的问题。替格瑞洛起效快，不存在血小板的高反应性，持续服用长期获益。STEMI患者属于血栓性完全阻塞，各指南推荐优先采用直接PCI。由于血栓高负荷，短时间内PCI，因此急需一些起效快、作用强的抗血小板药物，替格瑞洛正适合此要求。院前（早期）替格瑞洛治疗可能更有利于降低支架内血栓形成的发生率。把握时机，降低心血管事件发生率。
医师介绍穆晓光，医院心内科副主任，副主任医师，中华医学会心血管病学分会会员。中国医师协会心血管内科医师分会专科会员。中国经导管瓣膜病介入治疗（TVI）联盟会员；郑州市心血管学会委员。目前具有国家卫生部颁发的心血管疾病介入诊疗技术证书（冠脉介入诊疗）。主要从事冠心病介入治疗。从事心内科临床工作20年余。医院；卫生部冠心病介入诊疗培训基地医院、医院心脏介入中心研修冠脉介入。擅长冠心病，急性心肌梗死，心律失常、肥厚性心肌病、心力衰竭的诊治。曾在国家级核心期刊发表论文近20篇。
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