今天下午的一个病例，堪称是青年冠心病防治的一个情节恶劣的反面教材！男性47岁患者，在华商贸韩国人，因恶心、呕吐18小时就诊。急诊大夫非常有经验，第一时间查心电图显示STavL、4-6抬高，心肌酶超出快速检测仪上限！有吸烟史多年，诊断糖尿病2年。2年前急性心梗，回韩国行前降支中段支架术，规律服药1年自行停药！！急查血气和电解质正常，血糖18.1mmol/L。心率bpm，血压90-/60mmHg，多巴胺8ug/kg?min。二线直接送入导管室。急诊造影显示：右优势冠脉，RCA尚可；LAD开口完全闭塞，可及血栓影，LCX小，纤细OM2闭塞。相当于左主干闭塞的病变，非常凶险！计划不扩张小球囊过病变，根据情况循序渐进给予灌注以减轻再灌注反应。2.0球囊通过、扩张后均无血流，直接EXPORT血栓抽吸三次，抽出血栓一块，血流仍不及中段支架影。遂以3.0球囊自支架远段边缘扩至前降支开口，近段血栓负荷仍较重，隐约有血流至支架影。植入3.5支架覆盖血栓，TIMI血流1级。给予冠脉内tirofiban5ml+nitroprussideug2次，血流2级，无对角支显影。通过一次介入支架盲掏对角支，扩张开口至近段，扩张整形主支支架后主支2级血流+边支3级血流，置IABP回CCU。个人经验，PPCI处理近中段后前降支远段灌注不好，预示左室室壁瘤和左室功能的远期预后不良。思考与总结：1）患者很年轻，一次心肌梗塞后PCI治疗，一年后自行停药，最终发生血栓事件，而且非常要害、发生在严重影响远期生存和生活质量的血管和重要部位，非常可惜！如能规律服用阿司匹林、他汀类药物，并注意控制血糖、戒烟，讲不至于发生此恶果！青年患者心肺代偿能力强，第一次心肌梗塞治疗及时、得当，往往很快恢复体能和耐力投入正常工作生活，更容易掉以轻心、松懈下来，重新吸烟、熬夜，加之未出现症状时的良好自我感觉，常常抱侥幸心理停药，以致酿成大祸，早年时有看到和听闻这样的教训，常常猝死家中没机会救治，堪称最恶劣的冠心病防治反面案例！2）二次心肌梗死临床表现常常不典型。此患无明显胸闷胸痛，而以恶心、呕吐、乏力、出汗明显的植物神经功能表现为著，容易漏诊。误诊。对有相应病史患者，不管年龄症状如何，第一时间查心电图和心肌酶至关重要，为我们的急诊内科兄弟姐妹们和年轻的总住院李健大夫点赞！3）左主干或近似病变，是急性心肌梗死和介入中最为凶险和棘手案例，多合并心源性休克，死亡率奇高。血运重建时应有对大面积心肌再灌注损伤、应激反应引起血流动力学急剧恶化的意识，亦采取饥饿疗法逐渐恢复灌注，不宜过快过猛、适得其反。4）靠近主干的大血栓，抽吸时要确保位置引导管在冠脉口内而非靠在边缘（临床操作中不少见），大球囊扩张后宜先送后撤，目的都是防止血栓进入非罪犯血管甚至引起脑栓塞。5）此例患者PTCA后无血流，造影剂向前延展提示近段重度、大直径血栓。宜迅速抽吸，抽吸应由近及远，反复抽吸效果不好不宜恋战，再行PTCA往往，如能估计血栓长度可直接贴支架，或试探性治疗以期缩小腔内血栓负荷、形成中心管道。此时血流是第一位的。6）PPCI慢血流，除微栓塞、血管痉挛和内皮失功这些引起血管床有效截面积和流动通过性降低的因素外，心肌异常张力是常常被忽视的因素。个人经验，临床提示心尖室壁瘤甚至心脏破裂风险，左室功能预后不良，宜早期给予IABP或辅助装置、个体化抗栓，以改善心源性休克、减少附壁血栓发生。最后，感谢参加介入的尹燕平、巩永胜大夫和住院总李健大夫、导管室孙、宋、李、王护师紧张、辛苦的付出，祝患者早日康复，吸取教训、有良好的转归！
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