就诊时间：年9月。
主诉：因“胸痛30小时”入院。
现病史：入院30小时前，干农活时突发剑突下撕裂样痛，无放射,伴出汗，无恶心、呕吐,气短,自服“胃药”胸痛持续不缓解，18医院就诊，行心肌酶学、心电图等检查，诊为“急性心肌梗死”，输液治疗，症状仍不能缓解，具体诊治不详，转诊我院，查肌钙蛋白Ⅰ∶7.17μg/mL，诊为“急性下后壁心肌梗死”。
危险因素：高血压病3级，高脂血症。
既往史：既往高血压病史7年；高脂血症病史3年，脑梗死病史3年，十余年胃溃疡病史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏76次／分，呼吸16次／分，血压/mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率76次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：7.17ng/ml，87IU/L，Scr68.4μmol/L，K+4.06mmol/L，WBC10.16×/L，N70.8%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9异常Q波，V3-V6导联T波倒置。
彩色超声诊断报告及胸片报告：彩超诊断报告显示：LA31mm，LV45mm，LVEF60%，左室前壁运动幅度减低。胸部X线报告显示：两肺纹理大致正常；未见实变;主动脉结宽，边缘钙化;肺动脉段平直;左室圆隆。
初步诊断病症：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下后壁心肌梗死、心功能Ⅰ级（Killip分级）高血压病3级（极高危）高脂血症陈旧性脑梗死胃溃疡
危险评估：既往有脑梗死史，症状持续30小时仍不能缓解，肌钙蛋白I明显升高
给药情况：1）拜阿司匹灵mgpoqd；2）倍林达90mgpobid+mg负荷剂量；3）阿托伐他汀20mgpoqn；4）美托洛尔12.5mgpobid；5）卡托普利12.5mgpobid6）消心痛15mgpotid；7）依诺肝素0.4ml皮下注射q12h；8）泮托拉唑40mgpoqd9）依卡倍特1gpobid
选用替格瑞洛理由：患者胸痛持续30小时，肌钙蛋白Ⅰ仍明显升高，医院治疗无缓解，需急诊PCI处理，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：年09月。
造影前用药：造影前给予肝素单位，PCI追加肝素单位。
造影结果（一）：LAD中段50%狭窄，OM1完全闭塞。
造影结果（二）：右冠细小，无明显狭窄
造影结论及应对策略：为左冠优势型，LAD中段50%狭窄，OM1完全闭塞，OM1为罪犯血管，拟行OM1介入治疗。
手术过程手术时间：年9月
手术过程（一）：BMW导丝送至LCX远端，FielderFC至OM1远端，分别以Tazuna1.5×15mm、2.5×20mm球囊预扩张
手术过程（二）：多次以Tazuna2.5×20mm球囊预扩张，造影示预扩效果良好。
手术过程（三）：分别送Excel2.5×24mm、3.0×18mm支架各1枚至病变处，以12和9atm释放。
手术过程（四）：以Quantum3.0×12mm高压球囊后扩张。
手术总结术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
PCI术后及随访术后心电图：
病例总结病变及应对策略：1）患者入院30小时前干农活时突发剑突下撕裂样痛，无放射，伴出汗，自服“胃药”胸痛持续不缓解，18医院就诊，行心肌酶学、心电图等检查，诊为“急性心肌梗死”，输液治疗，症状仍不能缓解，具体诊治不详，转诊我院，查肌钙蛋白Ⅰ：7.17μg/ml，诊为“急性下后壁心肌梗死”，冠脉造影提示：LAD中段50%狭窄，OM1完全闭塞。2）患者急性心肌梗死诊断明确，冠脉造影提示左冠优势型，LAD中段50%狭窄，OM1完全闭塞，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9异常Q波，V3-V6导联T波倒置，考虑患者此次心肌梗死罪犯血管为OM1，且右冠细小，为左冠优势型，存在行介入治疗的必要性。
需要更积极抗血小板治疗的理由：该患者急诊PCI患者，造影提示OM1闭塞，抗血小板聚集药物治疗仍应遵循ACS治疗原则，治疗上应选择对预后更有帮助的新型抗血小板聚集药物。
指南推荐：近期欧美指南显示对于ACS患者，在无禁忌证的前提下，应优先选择替格瑞洛或普拉格雷联合阿司匹林进行双联抗血小板聚集治疗。通过PLATO研究结果显示，相比氯吡格雷，ACS患者应用替格瑞洛12个月可降低心血管死亡率比率达21%，而疗效优势在急性期明显，在12个月内持续增加。该患者在ACS急性期之内，应首选替格瑞洛联合阿司匹林进行抗血小板聚集治疗。而与氯吡格雷相比，替格瑞洛可降低支架内血栓比例达33%，对于此类存在血小板高反应性风险的患者，替格瑞洛更适用。
医师介绍李小林，男，主治医师，中医院心血管内科，擅长心血管内科常见病：冠心病、血脂异常等诊治。
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