就诊日期：年4月。
患者主诉：因“胸闷、胸痛7天，加重1天”入院。
现病史：入院前7天出现活动后胸痛胸闷伴憋喘，疼痛向双肩部放射，持续约10分钟，休息后可缓解。无意识障碍、晕厥，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适。未再治疗。1天前上述症状加重，休息后疼痛不缓解，为进一步诊治入院治疗
危险因素：高血压病3年，高脂血症5年。
既往史：高血压病病史3年，血压最高达/mmHg，未用药；高脂血症病史5年。
个人史：吸烟史35年，20支／天。
体格检查：体温36.1℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压/mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性啰音。心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：3.39ng/ml（0-0.ng/ml）。65.60U/L（7.0-25.0U/L）。Scr84.70μmol/L，K+4.26mmol/L。WBC10.49×/L，N74.4%，HGBg/L。
心电图：窦性心律，心率82次／分，V2导联ST段上斜型抬高，T波基底部增宽，余导联广泛ST段轻度压低。
心脏彩超：LVEF：58%，未见室壁运动不良，主动脉瓣轻度反流。
胸片报告显示：双肺纹理增多，未见明显异常。
初步诊断诊断依据：活动诱发，每次发作约10分钟，休息后自行缓解，心肌酶、cTnⅠ升高。
病症：1、急性心肌梗死；2、高血压病3级，很高危；3、高脂血症。
危险评估：既往有高血压病史、高脂血症，吸烟，无其他危险因素，ECG梗死变化并不明显，GRACE评分低危患者。
给药情况：1）拜阿司匹灵mgpoqd。2）倍林达90mgpobid。3）可定10mgpoqn。4）美托洛尔12.5mgpobid。5）克赛40mgiHq12h。
选用替格瑞洛理由：患者为ACS患者，既往有高脂血症病史，需要更快速及有效抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院第七天。
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：LAD近中段狭窄95%～99%，局部成角迂曲伴溃疡，并累及D2开口狭窄50%，中段可见肌桥，远端血流TIMI2级，LCX未见明显狭窄。
造影结果（二）：RCA内膜不光滑，未见明显狭窄。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：LM未见明显狭窄；LAD近段未见明显狭窄，近中段D2处狭窄95%～99%，并累及D2开口狭窄50%，中段可见肌桥，收缩期血管受压20%～30%，远段未见明显狭窄；LCX未见明显狭窄；RCA内膜不光滑。手术组分析病变决定对LAD进行PCI，征得家属同意后，进一步介入治疗。
手术过程手术时间：入院第七天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：送Runthrough导丝至D2远端，先后送Runthrough、Pilot50导丝未能通过LAD病变，复查造影提示LAD远端血流TIMI0级。
手术过程（二）：送Ryujin2.0×15mm的球囊对D2开口进行扩张2次，压力6～10atm。
手术过程（三）：更换Pilot50导丝，在Finecross微导管支撑下顺利将Pilot导丝送至LAD远端。Ryujin2.0×15mm的球囊对LAD病变进行扩张2次（10~14atm）。
手术过程（四）：植入3.5×24mm的Resolute支架1枚，利用Ryujin1.5×15mm的球囊对D2开口进行扩张（10atm×5s)，4.0×10mmHiryu非顺应性球囊以12~16atm对支架进行重复塑形扩张3次。
手术总结：
术前病变部位造影图。
术后病变部位造影图。
PCI术后及随访术后给药情况：拜阿司匹灵mgpoqd；倍林达90mgpobid；立普妥20mgpoqd；康忻5mgpoqd。
出院心电图：
随访结果：随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病例特点及应对策略：1）LAD近段未见明显狭窄，近中段D2处狭窄95%～99%，成角迂曲，伴分支开口病变。累及D2开口狭窄50%，中段可见肌桥，收缩期血管受压20%～30%，远段未见明显狭窄；LCX未见明显狭窄；RCA内膜不光滑。2）分析：先用常规Runthrough导丝试行通过病变，如通过困难，可用Finecross微导管支撑加Pilot50导丝。
此病例需要更积极抗血小板治疗的理由：STEMI患者，分叉处斑块破裂，重度狭窄。病变局限血栓负荷重不稳定。所以需要更强更积极的抗血小板治疗。
证据引用：ESC/EACTS心肌血运重建指南：STEMI（抗血小板治疗）。STEMI患者：替格瑞洛（mg负荷剂量，90mgbid维持）推荐用于无禁忌证的患者。ACC/AHANSTE-ACS指南NSTE-ACS患者：替格瑞洛（mg负荷剂量，90mgbid维持）推荐用于中高危缺血风险且无禁忌证的患者，且不受初始治疗策略（包括接受氯吡格雷预治疗）影响。
医师介绍王晓军，医学博士，医院心内科副主任医师。从事心血管内科临床工作18年，对冠心病介入诊断和治疗有比较丰富的临床经验。对高血压、心律失常、心力衰竭等疾病的诊断、治疗、预防和管理有较深造诣。年医院学习深造。山东省医师协会高血压专业委员会青年委员会副主任委员，山东省医师协会心律失常委员会常务委员，山东省医学会介入心脏病学分会委员，山东省复杂冠脉俱乐部会员，山东省医师学会临床细胞生物治疗分会常务委员，山东省医师协会高血压委员会常务委员，山东省预防医学会心血管疾病预防委员会委员，山东省中西医结合心血管分会委员。
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