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本期主持：李北医院
病例详情
患者，男，62岁，以“发作性心前区不适3年，加重2小时”为主诉入院。
既往：高血压病史10年，口服硝苯地平缓释片治疗，血压控制尚可，否认肝炎结核等病史。
3年前开始出现活动后心前区憋闷感，持续3-5分钟后可自行缓解，自行口服复方丹参滴丸，时常有发作，患者自述少活动，心前区不适时休息，2小时前再次胸痛持续不缓解入院（.10.23）。
查体：T36度，P85次/分，R19次/分，BP95/50mmHg，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿啰音，心率85次/分，律齐，无杂音，双下肢无水肿。
入院心电图
入院诊断
1.冠心病急性前壁心肌梗死心功能2级（Killip）
2.高血压2级极高危组
给予口服药物
阿司匹林mgpost
替格瑞洛mgpost
瑞舒伐他汀20mgpost
患者术前GRACE评分分，属于高危级别
患者CRUSADE出血评分35分，应该属于中危出血患者
造影
造影示：RCA近段闭塞，LM开口40%狭窄，LAD近段闭塞，LCX近中段80%狭窄，远段70%狭窄，LCX远段向RCA提供侧支循环。
介入治疗
给予SPB3.5指引导管，NS导丝到LAD远段，2.0×15mm球囊扩张前降支狭窄处，造影示LAD近中段弥漫病变，最重处90%狭窄，此时导管嵌顿，检测压力下降，遂更换为JL4.0指引导管。
LAD中段植入2.5×29mm支架，近段植入3.0×23mm支架。
支架植入后给予3.0×12mm球囊10-20atm扩张，造影示支架膨胀良好。
这时候很高兴，这么快，这么简单就做完了，没有无复流，没有迂曲钙化，半夜轻松愉快的搞定回家了，撤了导丝足位造影结束。
足位造影发现血流慢，几乎没有反流。突然患者意识丧失，导管内检测压力为0，心跳30次左右，这时候意识到可能主干夹层了，赶紧导管内给予肾上腺素0.1mg（十分之一支），血压马上上升至/80mmHg，心率次/分，在窦底冒烟，发现左主干明显夹层。
再小心进BMW导丝到LAD（小心假腔，虽然LAD有支架，不怕远段夹层），RunthroughNS导丝到LCX（保证真腔），再送3.5×29mm支架从LM开口到LAD和LAD支架重叠，以8atm*5s扩张。
LCX的NS导丝回撤回指引导管，打弯前行至LAD，回撤，Rewire到回旋支，3.5×12mm球囊后扩，未对吻。
术后即刻心电图
患者回CCU后胸痛明显缓解，但是仍有胸闷气短。查体：BP/70mmHg，双中下肺湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。
测量NTPro-BNPpg/ml，除了常规治疗，给予泵入冻干重组人脑利钠肽。
术后半小时心电图
术后1小时心电图
给予
阿司匹林mgpoqd替格瑞洛90mgpobid瑞舒伐他汀10mgpoqd
培哚普利片2mgpoqd
美托洛尔片6.25mgbidqd
呋塞米20mgbidpo
螺内酯片20mgqdpo替罗非班氯化钠6ml/h泵入
即刻查血栓弹力图，血小板抑制功能尚可
患者心肌酶变化：
患者NTpro-BNP变化：
即刻pg/ml发病12hpg/ml发病24hpg/ml发病48hpg/ml发病72hpg/ml发病1周pg/ml
术后第二天心电图变化
术后第二天心脏彩超
术后第三天心电图变化
术后第四天心脏彩超
术后15天出院前心电图
院内外用药方案调整跟踪表（参考）
在STEMI患者围术期的应用强调早期应用，并尽快达到靶目标剂量，本例患者术后及时启动β受体阻滞剂（美托洛尔缓片四分之一片），术后一周根据患者肺部啰音及血压情况增加美托洛尔缓释片23.75mgqd并逐步加量，反映出早期足量应用的意识。加量时要多次观察患者耐受情况，评估心率和血压的下降幅度。术后一月加到95mg。
出院前后服药
阿司匹林mgpoqd
替格瑞洛90mgpobid瑞舒伐他汀10mgpoqd沙库巴曲缬沙坦钠片半片poqd美托洛尔缓释片47.5mgqdqd呋塞米20mgbidpo螺内酯片20mgqdpo
出院后一月复查
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患者1月26号（大年初二）（上次心梗时间.10.23，距离三个月）（这时候疫情已经有苗头了，反复追问病史，本人和周围人无外地疫区接触史，无发热史），再次以活动后胸闷气短1月为主诉入院，大概上三楼就胸闷气短，需要休息才能逐渐缓解，自述要求给予尝试右冠开通治疗。
查体：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP/75mmHg，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿啰音，心率78次/分，律齐，无杂音，双下肢无水肿。
入院心电图
入院诊断
1.冠心病PCI术后急性前壁心肌梗死心功能2级（Killip）
2.高血压2级极高危组
目前口服药物
阿司匹林mgpoqd
替格瑞洛90mgpobid瑞舒伐他汀10mgpoqd沙库巴曲缬沙坦钠片半片poqd美托洛尔缓释片95mgqdqd呋塞米20mgbidpo螺内酯片20mgqdpo
此时所有入院病人常规行肺CT检查，血常规检查及测量体温，病人入院时候的肺CT检查（1月26日）：
请呼吸内科会诊，考虑肺部感染，除了常规改善心衰，利尿，营养心肌外，给予头孢哌酮舒巴坦+莫西沙星治疗，但是查降钙素原（PCT）正常，痰培养未见细菌，查NT-Pro-BNP.71pg/ml。
患者入住心内科隔离病房（每个科室病房尽头两个房间，普通防护，口罩等），查真菌的G试验GM试验也阴性。
患者症状逐渐好转，从入院没有发热，准备行冠脉造影前一天晚上，也就是入院1周后自述开窗户通风受凉后突然咳嗽咳痰，胸闷气短，立即给予心电监护，指脉氧91%，给予查血气分析示：
行肺CT检查（2月4日）：
立即请院内新型冠状病毒肺炎专家组会诊和呼吸内科会诊，建议行病毒核酸检测，医院领导多学科会诊，将病人转移至隔离病房，最高一级隔离防护，第一次核酸检测阴性，给予阿比朵尔片抗病毒治疗，三天以后行第二次核酸检测仍然阴性，但是患者呼吸困难症状逐渐加重。
10天后行肺CT检查（2月14日）：
医院党瑜华教授会诊，考虑冠心病心衰诊断明确，建议择期再行冠脉造影检查，目前需要排除冠状病毒肺炎。
本院新型冠状病毒肺炎专家组会诊考虑病毒性肺炎可能性大，是否冠状病毒待查（无流行病学病史，无发热，淋巴细胞没有降低，两次核酸检测阴性），进行第三次核酸检测仍阴性。
患者呼吸困难逐渐加重，给予无创呼吸机辅助呼吸，并再次请呼吸科会诊，转至呼吸内科RICU。
呼吸困难逐渐加重，转至呼吸内科RICU第二天下午行气管插管，有创呼吸机正压通气治疗。
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本期编辑：杨斐
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