第一题:
一例54岁的男性，从事夜班工作，结束工作开车回家时出现上腹部不适伴恶心。回家后症状并未减轻，并开始感觉出汗、胸部和上腹痛加重。患者打了急救电话，急救人员到达后立即进行心电图检查。
可能的心电图诊断是什么？受累冠脉可能是哪一支？
解析：正常窦性心律，急性ST段抬高性下壁心肌梗死（STEMI）。
心脏节律规整，频率为60次/分。每一个QRS波之前均有一个P波，PR间期固定（0.16s）。
在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6导联P波直立，aVR导联波倒置。这是正常窦性心律。
QRS波时限正常（0.08s），其形态和电轴均正常，电轴位于0°～﹢90°之间（在Ⅰ和aVF导联QRS波直立），QT/QTC间期正常（/ms）。Ⅱ、Ⅲ和aVF导联T波高大对称，ST段轻度抬高，为正常的凹形。这是急性ST段抬高性下壁心肌梗死（STEMI）的早期改变。
Ⅰ、aVL和V2-V4导联ST段压低及T波倒置，为镜像性改变。然而，V2-V4导联的ST段改变也有可能是由于后壁受累所致。后壁心梗可由放置在左肩胛下的V7-V8导联心电图得到证实。
该患者应该接受急诊再灌注治疗。如果患者能够在90分钟内转运到有心脏导管介入资质的三级监护中心，他应该马上接受经皮冠脉介入治疗。否则，应该接受溶栓治疗。冠脉造影可显示右冠脉（RCA）闭塞，尽管下壁MI也可能是由优势左回旋支发出的后降支闭塞所致。
关于罪犯血管的一个线索是Ⅱ和Ⅲ导联ST段抬高的程度。如果Ⅲ导联ST段抬高的程度大于Ⅱ导联，则右冠病变的可能性大，反之，则应考虑为优势回旋支闭塞。如果合并后壁心梗则罪犯血管更可能为回旋支。
第二题：
一例81岁男性，首次拜访新的家庭医生。在过去六个月中，他出现进行性加重的劳力性呼吸困难及下肢水肿。8个月前发生过一次剧烈胸痛和呼吸困难，但当时并未就诊。
可能的心电图诊断是什么？适用何种治疗？
解析：正常窦性心律，右心房肥大（异常），左心房肥大（异常），双心房肥大（异常），陈旧性下壁心梗（MI），陈旧性前壁心梗，陈旧性下壁心梗引发的电轴左偏
心脏节律规整，频率为90次/分。每一个QRS波群前均有P波，PR间期固定（0.18s）。
I、II、aVF和V4-V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。这是正常窦性心律。P波较窄（0.10s）且振幅增高（0.3mv），特别在I、II、aVF，aVR导联。这些导联P波有右心房肥大的典型表现（异常）或肺型P波。V1-V2导联P波深倒或为负向，这是左心房肥大的典型表现（异常）。
这些代表双心房肥大（异常）。QRS波时限正常（0.08s），电轴极度左偏，位于-30o到-90o之间（I导联QRS波直立，II、aVF导联QRS波倒置）。然而，这些导联QRS波呈QS形，符合陈旧性下壁心梗（MI）的诊断。电轴左偏不是传导系统的问题（并无左前分支阻滞）。V1-V5可见QS形，诊断为陈旧性广泛前壁心梗。QT/QTc间期正常/ms）。
该患者有下壁和前壁心梗病史。目前治疗的重点应在去除可纠正的危险因素，并减少未来发生冠脉事件的可能性。这些包括控制血压、筛查糖尿病、戒烟、治疗高脂血症等。多数此类患者应每日服用阿司匹林、HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀）和降压药物。当同时存在下壁及广泛前壁心梗时，左室收缩功能会明显减退。尽管该患者并无射血减少和低心排血量的症状。双心房肥大提示心室充盈压增加或某种程度的隐匿型心衰。应进行心脏超声检查评估心脏各室腔大小及功能。当患者症状好转且病情稳定时，应进行运动负荷试验对评估心脏功能状态和预后均有裨益。如果患者再次出现劳力性胸痛时，运动负荷试验可以用来进行危险分层。
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