摘要
心脏康复能够降低急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）患者死亡率和住院率，综合的心脏康复项目可以帮助患者进行全面的生活方式改善，包括规律锻炼，合理饮食，戒烟，提高药物依存性等，不论心梗类型均应进行以运动锻炼为基础的心脏康复。开始越早，时间越久的运动训练对心室重塑的改善越明显。
一、病例资料
患者男性，57岁，主因“突发心前区疼痛伴胸闷1小时”入院。入院前1小时前无明显诱因睡眠中突发心前区压榨样疼痛，放射至背部，持续不缓解。就诊于我院急诊，查心电图示：窦性心律，V1-V3导联ST段弓背向上型抬高，V1-V3q波形成（图1a）,考虑急性前壁心肌梗死。既往体健。吸烟史30年，平均10-20支/日。父亲患糖尿病。查体：血压/95mmHg，身高cm，体重91kg，BMI30.8kg/m2，神志清，双肺未及干湿罗音，心率91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
图1：急诊及出院前心电图
入院后考虑急性前壁心肌梗死明确，急诊完善冠脉造影检查前降支近段%闭塞，前向血流TIMI-0级；LCX中远段30%~50%弥漫性狭窄，OM1近中段30%~50%节段性狭窄，RCA中远段30%~50%弥漫性狭窄，于前降支病变处植入支架1枚。化验检查：峰值hs-TnT7.39ng/mL，峰值NT-proBNPpg/mL。血脂：总胆固醇5.85mmol/L，甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白3.7mmol/L。糖化血红蛋白6.0%。超声心动图：左房增大，室间隔基底段增厚，左室心尖部室壁瘤形成，二尖瓣少量反流，左室壁节段性运动异常，射血分数减低（48%），左室舒张末内径53mm。
患者在急性心肌梗死后第2天出现呼吸困难，心率达次/分，血压/93mmHg，双肺满布湿性啰音，考虑急性左心衰发作，给予利尿、扩血管等治疗后好转。住院10天后病情逐渐稳定，可平地步行。出院前口服药物调整为：阿司匹林mgQd；氯吡格雷75mgQd，瑞舒伐他汀10mgQn，美托洛尔缓释片95mgQd，福辛普利2.5mgQd，托拉塞米10mgQd，螺内酯20mgQd。
患者在急性心肌梗死后第2天出现呼吸困难，心率达次/分，血压/93mmHg，双肺满布湿性啰音，考虑急性左心衰发作，给予利尿、扩血管等治疗后好转。住院10天后病情逐渐稳定，可平地步行。出院前口服药物调整为：阿司匹林mgQd；氯吡格雷75mgQd，瑞舒伐他汀10mgQn，美托洛尔缓释片95mgQd，福辛普利2.5mgQd，托拉塞米10mgQd，螺内酯20mgQd。
出院前心脏康复小组介入，对患者进行评估。患者存在的主要危险因素包括肥胖，缺乏体力活动，吸烟，高脂血症，无焦虑及抑郁状态。根据评估结果为患者制定饮食计划，总热量控制在kcal左右（-kcal），并同时对患者及家属进行宣教，调整饮食结构。反复强调吸烟的危害及戒烟的益处，鼓励患者戒烟。帮助患者理解各种药物的作用及副作用，提高对药物的依存性。
在这些前期工作的基础上，与患者建立良好的关系，患者认识到缺乏体力活动的危害，有进行运动训练的需求。随着病情逐渐稳定，出院前患者已具备一定运动能力，考虑到运动康复的获益，充分与患者沟通后，在心梗后2周时完成低水平的心肺运动试验，出现无氧阈即停止运动测试，确定无氧阈功率60W，无氧阈心率次/分，峰值摄氧量13.0ml/kg·min，峰值RER0.93。患者开始规律至心脏康复中心，在工作人员指导及监护下完成运动训练。初始有氧运动处方：功率自行车，踏车功率50W（无氧阈前1min功率），心率保持在次/份左右，RPE10-11之间，每次20min，每周3次。患者初期适应良好，第1个月每周增加运动时间5min，逐渐增加到每次40min。第2个月开始增加力量训练内容，2次/周，弹力带动作为主，每组动作重复10-15次，RPE11.为期3个月的运动康复疗程患者共来院35次，复查心肺运动试验无氧阈时功率增加至84W，无氧阈时心率仍为次/分，峰值摄氧量15.8ml/kg·min，峰值RER0.97.复查超声心动图左室大小及射血分数无变化，复查血生化总胆固醇3.76mmol/L，甘油三酯2.21mmol/L，低密度脂蛋白1.85mmol/L。
图2康复前后心肺运动试验9图对比
表1康复前后生化及超声心动、心肺运动试验指标对比
患者目前心肌梗死后2年余，无急性心血管事件及心衰入院发生，坚持健身习惯，体重降至70kg，重返工作岗位。
二、讨论
心脏康复能够降低急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）患者死亡率和住院率，综合的心脏康复项目可以帮助患者进行全面的生活方式改善，包括规律锻炼，合理饮食，戒烟，提高药物依存性等，不论心梗类型均应进行以运动锻炼为基础的心脏康复。开始越早，时间越久的运动训练对心室重塑的改善越明显，心梗后1周开始，持续6个月的运动锻炼对左室重构改善作用最显著；若推迟1周，需要1个月的运动训练才能达到同样获益。目前积极的再灌注治疗显著缩短住院时间，AMI后院内I期康复的已有各种标准化程序。持续时间10周，每周2次，至少完成17次的运动训练可以改善peakVO2和AT，尽管左室结构及整体纵向应变无明显变化，但左室扭转及扭转速度已经表现出显著差异。
室壁瘤形成在大面积心肌梗死常见，也更容易出现心力衰竭等严重并发症。该患者尽管发病时间短再灌注及时，但心肌在短时间内已大量坏死。指南及文献报道中均未对并发室壁瘤形成的患者做出具体推荐，但也未列为禁忌。该病例提示我们在心肌梗死后射血分数减低、室壁瘤形成的患者中，通过充分沟通，完成包括运动测试在内的全面评估，以及密切的医务监督的条件下，仍然可以安全地进行运动训练。虽然未能提升左室射血分数，但可以提高心肺耐力，显著改善生活质量，降低再发急性心肌梗死及心力衰竭入院风险。
本文作者：赵兰婷
作者单位：医院
来源：医学网
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