悦励-病案首页全流程质控管理平台
医院绩效考核工作实施以来，各家医疗机构都认识到了病案首页数据的重要性，在绩效考核的55项指标中，有7项数据可以直接从病案首页数据中得出。本文就这7项指标跟大家进行详细说明。这7项指标在下图中列出，下文将一一进行讲解。注：这里未将日间手术占择期手术比例列为7项指标之一，病案首页数据仅作为参考。其余列出的7项指标均由病案首页数据直接计算得出。指标4.出院患者手术占比定量指标，国家监测指标。%考核年度出院患者总人次中施行手术治疗台次数所占的比例。（1）分子：此处出院患者手术台次数是指出院手术人数，即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为手术和介入治疗人数累加求和。从数据提取和数据质量角度考虑，本次考核来源于病案首页的手术台次数均按手术人数进行统计。（）分母：此处同期出院患者总人次数是指出院人数，即考核年度内所有住院后出院患者的人数。包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数，不含家庭病床撤床人数。（3）根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发〔01〕94号）规定，手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。（4）手术和介入治疗目录详见《手术操作分类代码国家临床版.0》中的类别标识。手术量尤其是疑难医院的规模，人员、设备、设施等综合诊疗技术能力，临床管理流程成正相关，医院优质医疗资源服务于疑难危重患者，尤其是能够提供安全有保障的高质量医疗技术服务。指标5.住院患者微创手术占比定量指标，国家监测指标%考核年度出院患者实施微创手术台次数占同期出院患者手术台次数的比例。（1）分子：此处出院患者微创手术台次数是指微创手术人数，包含考核年度出院患者施行内科和外科腔镜总人数、神经血管介入总人数、心血管介入总人数、外周血管介入总人数、综合介入总人数之和。医院绩效考核的微创手术术式目医院绩效考核信息系统中，结合手术操作分类代码国家临床版.0形成。（）分母：此处同期出院患者手术台次数是指出院手术人数，即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为手术和介入治疗人数累加求和。（3）微创手术是指出院患者在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下的内科和外科腔镜手术、血管内和实质脏器的介入治疗。其特点是利用腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行的创伤小、疼痛轻、恢复快的手术。（4）内、外科腔镜：《关于印发〈内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定〉和普通外科等10个专业内镜诊疗技术管理规范的通知》（国卫办医发〔〕44号）规定，医疗机构及其医务人员通过人体正常腔道或人工建立的通道，使用内镜器械在直视下或辅助设备支持下，对局部病灶进行观察、组织取材、止血、切除、引流、修补或重建通道等，以明确诊断、治愈疾病、缓解症状、改善功能等为目的的诊断、治疗措施。（5）本次纳入考核的介入治疗包括：①神经血管介入诊疗技术根据《关于印发神经血管介入诊疗技术管理规范的通知》（卫办医政发〔01〕89号）的规定，指在医学影像设备引导下，经血管或经皮穿刺途径在头颈部和脊柱脊髓血管内进行的诊断或者治疗的技术。②心血管疾病介入诊疗技术根据《关于印发心血管疾病介入诊疗技术管理规范的通知》（卫医发〔〕号）的规定，指经血管穿刺径路进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗的技术，不包括以抢救为目的的临时起搏术、床旁血流动力学监测、主动脉内球囊反搏术。③外周血管介入诊疗技术根据《关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》（卫办医政发〔01〕88号）的规定，指在医学影像设备引导下，经血管穿刺途径对除颅内血管和心脏冠状血管以外的其他血管进行诊断或者治疗的技术，不包括经血管途径对肿瘤性疾病进行诊断或者治疗的技术。（1）微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性，微创手术降低了传统手术对人体的伤害，极大地减少了疾病给患者给来的不便和痛苦，更注重患者的心理、社会、生理（疼痛）、精神、生活质量的改善与康复，减轻患者的痛苦。（）合理选择微创技术适应症、控制相关技术风险促进微创技术发展。指标6.出院患者四级手术比例定量指标，国家监测指标。%考核年度出院患者施行四级手术台次数占同期出院患者手术台次数的比例。（1）分子：此处出院患者四级手术台次数是指出院四级手术人数。（）分母：此处同期出院患者手术台次数是指出院手术人数，即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为手术和介入治疗人数累加求和。（3）四级手术界定：按照《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委员会令第1号）要求，医疗机构应当建立本机构医疗技术临床应用管理制度，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。按照《关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》（卫办医政发〔01〕94号）的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。（4）根据原卫生部手术分级目录（年版）（征求意见稿）和大数据统计结果，结合手术操作分类代码国家临床版.0制定医院绩效考核的四级手术目录，医院绩效考核信息系统开展绩效考核。按照手术分级管理有关规定，医院重点开展三、四级手术。《医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔〕89号）要求对手术类型构成比进行监测比较，通过四级手术占比，医院住院患者中实施复杂难度大的手术的情况。说明：很多医疗机构的相关工作人员对四级手术目录提出疑惑。四级手医院授权管理密切相关的，国家的医院来讲未必适用，医院、各个省份都要有各自的四级手术目录。举个例子：医院三、四级手术一定是授权副高级以上，但是某一些医院里可能主任医师就可以做，医院同样的手术可能主治医师或者高年资的住院医师就可以做。所以对于具体的医疗机构，对于具体的省、市来说，都需要基于自己区域范围内医生及患者的情况编好自己的手术分级。指标8.手术患者并发症发生率定量指标、国家监测指标%考核年度择期手术患者发生并发症例数占同期出院的手术患者人数的比例。（1）分子：此处手术患者并发症发生例数是指手术患者并发症发生人数。住院病案首页中出院诊断符合“手术并发症诊断相关名称”（参考疾病分类代码国家临床版.0中标注为并发症的诊断名称和编码），且该诊断入院病情为无（代码为4）的病例数。（）分母：此处同期出院的手术患者人数是指同期出院患者中接受手术和介入治疗的总人数。不包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者。（3）本次考核手术以人数计算，即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。（4）择期手术患者并发症评价指非急诊入院患者（择期手术）手术后发生的并发症。择期手术是指可以选择适当的时机实施的手术，手术时机的把握不致影响治疗效果，允许术前充分准备或观察，再选择时机实施手术。排除住院病案首页“入院途径”字段为“1.急诊”的手术病例。（5）手术并发症：根据《医院医疗质量管理与控制指标（年版）的通知》（卫办医政函〔〕54号），手术并发症是指并发于手术或手术后的疾病或情况，如手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后的血管并发症等。《医院评审标准实施细则（版）》（卫办医管发〔〕号）确定了择期手术后并发症范围，即指考核年度择期手术后发生感染、瘘、肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、生理/代谢紊乱等情况的人数。预防手术后并发症发生是医疗质量管理和监控的重点，也是患者安全管理的核心内容，是衡量医疗技术能力和管理水平的重要结果指标之一。说明：在这里并发症的判断使用了入院病情为无（代码为4），所以入院病情的填写至关重要。入院病情指对病人入院时病情评估情况。对入院病情进行统计和分析，对提高病案首页数据质量有重要意义。作为重点监测数据，入院病情“无”的统计十分重要，通过统计所有诊断的入院病情“无”，可以预警院内感染，加强医疗质量与安全管理，减少医疗纠纷隐患。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在病人入院时是否已具有，入院病情分为：1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，病人因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：病人因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因病人入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：病人出现围术期心肌梗死。必须明确，“无”是“新发生”的疾病，而不是“新发现”的疾病，即该疾病在入院时不存在，而是在入院后产生的，医务人员往往在填写此项概念不清。如肿瘤、原发性高血压、肾结石和肝囊肿等疾病，在住院的短期内是不太可能发生的，很有可能是由于入院时医生问诊不够详细，出现遗漏，从而将本来就“有”或“情况不明”后来才发现的诊断条目误判为“无”。医生在填写选项入院情况“无”时需格外谨慎，应在充分了解患者的病史以及伴随的相关疾病后再做出选择，以避免出现填写错误，从而保证病案的真实性、准确性和可靠性，也可以避免不必要的医疗纠纷。指标9.I类切口手术部位感染率定量指标、国家监测指标。%考核年度发生I类切口手术部位感染人次数占同期I类切口手术台次数的比例。（1）分子：此处I类切口手术部位感染人次数是住院病案首页切口愈合等级字段填报I类切口丙级愈合（代码3）选项的人次数，同一患者同一次住院有多个I类切口丙级愈合，按1人统计。（）分母：此处同期I类切口手术台次数是指同期住院病案首页切口愈合等级字段填报为I类切口（代码1//3/10）的患者总人数，同一患者同一次住院多个I类切口手术，按1人统计。（3）手术切口感染：《医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发〔〕号）规定，包括表浅手术切口感染和深部手术切口感染。（4）I类切口手术部位感染：根据《医院感染管理质量控制指标（年版）》《关于印发麻醉等6个专业质控指标（年版）的通知》（国卫办医函〔〕5号）规定，发生在Ⅰ类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染。（5）I类手术切口手术患者人数：包括甲级愈合（切口愈合良好）、乙级愈合（切口愈合欠佳）、丙级愈合（切口化脓）和其他愈合（出院时切口愈合情况不确定）手术人数之和。切口愈合等级参见《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔〕84号）（如下表）。注：1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。描述Ⅰ类切口手术患者发生手术部位感染的频率,医院对接受I医院感染管理和防控情况。指标10.单病种质量控制定量指标、国家监测指标人、天、元、%考核年度单病种纳入条件见下表，具体考核指标为：（1）单病种例数：考核年度符合疾病分类代码国家临床版.0及手术操作分类代码国家临床版.0中单病种纳入条件的某病种出院人数之和，计量单位：人。（）平均住院日：考核年度符合单病种纳入条件的某单病种平均住院时间，计量单位：天。（3）次均费用：考核年度符合单病种纳入条件的某病种出院患者平均住院费用，计量单位：元。（4）病死率：考核年度符合单病种纳入条件的某病种患者死亡人数所占的比例，计量单位：%。（1）分子：①某病种出院患者占用总床日数是指考核年度某病种所有出院人数的住院床日之总和。②某病种总出院费用是指考核年度某病种患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。③某病种死亡人数是指考核年度某病种出院病案首页中离院方式为“死亡”（代码为5）的人数之和。（）分母：所有指标均为某病种同期总出院人数。按照《医院绩效考核工作的意见》（国办发〔〕4号）的考核要求，纳入监测的单病种范围详见下表。（3）所有的病种提取均需符合下表所提供的疾病分类代码国家临床版.0及手术操作分类代码国家临床版.0纳入条件。（4）考核数据来源于出院病案首页，故本次仅对所纳入的某病种例数、平均住院日、次均费用、病死率四项结果性指标进行监测。注：按照国务院办公厅《医院绩效考核工作的意见》（国办发〔〕4号）的要求，需监测的单病种包括急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院、成人）、肺炎（住院、儿童）、脑梗死、髋关节置换术、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉血栓。但由于“围手术期预防感染、围手术期预防深静脉血栓”数据信息无法从病案首页中获得，故本年度暂不进行评价。单病种质量管理是一种标准化的、以病种（或手术）为单位而进行的全程医疗质量管理的新方法，它以明确诊断标准的单一疾病（或手术）种类为一个质量评价单位，通过对疾病诊疗全过程，包括诊断、检查、治疗、治疗效果以及医疗费用等，实施标准化控制，达到提高医疗质量和促进医疗资源合理利用的目的；具有相同疾病（或手术）诊断名称的一类患者医院间比较，医院的诊疗能力、技术水平和费用等差异性。指标14.低风险组病例死亡率定量指标、国家监测指标。%考核年度低风险组病例是基于DRGs分组后的一组病例，经数据计算，全国死亡率较低的DRG组。低风险组病例死亡率是指该组死亡的病例数与低风险组全部病例数量之比。（1）低风险组病例是由病案首页数据通过DRGs分组器测算而产生。（）DRGs（DiagnosisRelatedGroups）译作“按疾病诊断分组”，其主要特点是以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随疾病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中。（3）死亡风险分级：利用各DRGs病例的住院患者病死率对不同DRG进行死亡风险分级。住院患者基于DRGs死亡风险评分（4）低风险组：医院对住院患者所提供服务的安全和质量。其基本原理是，全国相应DRG组病死率较低，一旦发生死亡，意味着死亡原因很可能与疾病本身的关系低，而与临床诊治管理过程相关度更高。医院医疗质量和安全管理情况，医院的救治能力和临床过程管理水平。说明：对于低风险组死亡病例，医院不需要做过多操作，仅需要按照要求填报数据，由国家进行统一测算即可。值得一说的是，低风险组死亡病例多，并不一定医院管理有问题。医院水平越高，收治的疑难杂症就越多，比如同样是发热的病人，医院发生的死亡例数反而更多，因为病人可能是不明原因的发热，在还未查清病因的情况下就死亡了。所以对于这项指标，医院不必过分紧张。指标计算参考规范文件一览：《关于印发开展医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函[]号）《日间手术管理导则》版（征求意见稿）《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发〔01〕94号）《医疗技术临床应用管理办法》版《医院评审标准实施细则》版《抗菌药物临床应用指导原则》版《关于印发〈内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定〉和普通外科等10个专业内镜诊疗技术管理规范的通知》（国卫办医发〔〕44号）《卫生部办公厅关于印发单病种质量控制指标的通知》（、、01版）《医院评审标准实施细则》版………..编码流程讲解编码员考试模拟练习题（四）用最人性化的功能“踩”，建医院自己的编码审核体系绩效考核平台开放数据质控模块，医院“国考自测”阅卷老师来啦！国家卫健委新颁发医院绩效填报，医院如何应对？DRG付费的基础是病案首页，专家支招如何提升病案质量水平经典案例第1章Z编码影响健康状态和保健机构接触的因素
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