张大东急性ST段抬高心肌梗死患者支架植

　　急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的主要发病机制是由于冠状动脉内斑块破裂继发血栓形成，导致冠状动脉急性闭塞或次全闭塞，治疗的关键在于迅速开通罪犯血管，以减轻心肌缺血损伤，改善预后。目前急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为STEMI患者的首选治疗方式，但梗死相关血管中固有的破裂斑块、血栓负荷、异常激活的血小板黏附和聚集功能及PCI术中可诱导和加重冠状动脉局部炎症反应、血管内皮的增生、诱发斑块破裂与内皮损伤，可能进一步促发急性血栓形成。而某些情况下植入支架可能会使这种现象进一步增多，且导致慢血流、无复流发生的可能性增大，严重影响介入治疗的效果。因此，急性STEMI患者的PCI策略、特别是植入支架的时机值得进一步探讨。

　　年发表的TAPAS研究显示，STEMI患者急诊PCI进行血栓抽吸有益，该研究入选例STEMI患者，采用6FExport普通抽吸导管进行血栓清除术，与常规PCI组比较，血栓抽吸组心肌再灌注指标（心肌呈色分级、ST段回落率、持续性ST段改变和无病理性Q波）明显改善，1年全因死亡减少38％（P＝0.04）、心源性死亡下降46％（P＝0.02）、再梗死事件降低49％（P＝0.05）、心源性死亡或非致命性再梗死事件减少43％（P＝0.）[1]。然而，年ESC大会上公布了更大规模的随机化TASTE研究早期结果，该研究纳入例STEMI患者，随机接受单独PCI治疗（n＝）或血栓抽吸治疗合并PCI治疗（n＝），与单独进行PCI相比，PCI前进行血栓抽吸在随访30天内并未降低全因死亡率这一主要终点。年ESC大会上研究者进一步报告了TASTE研究的1年随访期结果，两组患者的全因死亡率分别为5.3％和5.6％（HR＝0.94；95％CI，0.78～1.15；P＝0.57），并未达到统计学意义，两组复合终点同样也未见明显区别（血栓抽吸组8％vs.8.5％单独PCI；HR＝0.94；95％CI，0.8～1.11；P＝0.48），同时，两组间因心肌梗死和支架内血栓形成的再住院率也未见明显差异[2]；由此，年ESC也将STEMI患者中血栓抽吸的推荐级别从Ⅱa降为Ⅱb级。同一年报道的FITT-STEMI亚组分析也评价了STEMI患者行或不行血栓抽吸的结局，该研究连续纳入德国年到年12,名STEMI患者，其中例（9.8％）行PCI前接受血栓抽吸，与传统PCI组相比，血栓抽吸组的医疗接触到球囊扩张（Contacttoballoon，C2B）无显著区别（平均值93分钟vs.95分钟），血栓抽吸组住院死亡率显著降低（5.9％vs.7.8％，P＝0.）。两组的TIMI危险积分（TIMI-Risk-Score，TRS）无显著差别，进一步分析血栓抽吸对于不同TRS患者的作用发现：对低危患者（TRS0～2，例STEMI），血栓抽吸，相比传统PCI不影响住院死亡率，而对高危患者（TRS＞26,例STEMI），血栓抽吸能显著降低住院死亡率，进一步分析C2B时间对血栓抽吸结果的影响发现：对于C2B＞分钟的STEMI患者，血栓抽吸较传统PCI能降低2.1％死亡率，而在C2B＜分钟的患者中，血栓抽吸仅能降低1.2％的死亡率，研究显示急诊PCI前行血栓抽吸能改善预后，尤其是对于高危或C2B时间延长的STEMI患者。

　　目前血栓抽吸装置的临床效果仍存在多种争议，但基于临床应用血栓抽吸术所达到的临床获益，STEMI患者应该首先评估靶血管血栓负荷情况：血栓负荷较重、血管较直较大、病变位于近段的患者，可以选择性地进行血栓抽吸；而缺血时间较长、小面积梗死、血栓负荷较低的患者采取血栓抽吸获益有限。如果有病变严重狭窄、弥漫性钙化病变、血栓近段血管迂曲等，血栓抽吸导管难以通过，这种情况下不必过于激进尝试。

　　对于10％～15％的STEMI患者，急诊PCI术前可能出现罪犯血管TIMI3级血流，常见于血栓自溶或应用强效抗血小板药物等因素。对于此类STEMI患者，即刻支架术可能增加慢血流、无复流甚至再次心梗风险，可考虑延迟PCI术。

　　在高血栓负荷的STEMI患者急诊PCI时即刻植入支架可能导致远端血管栓塞和无复流，而后两者与酶学估计的更大心肌梗死范围、更低射血分数和更高死亡率相关。高血栓负荷的STEMI患者冠状动脉内存在大量血栓或粥样物质，在植入支架过程中，进一步脱落到血管远端所致微血管栓塞，同时支架的扩张对血管的机械刺激，激活血小板，激发血栓形成，加重炎性反应，可能诱发远端微血管痉挛，加重了无复流及慢血流现象的出现。同时，高血栓负荷STEMI患者由于斑块破裂的脂质成分和血栓刺激血管壁，影响支架精确定位；此外，部分年轻STEMI患者的冠脉病变以血栓为主，斑块狭窄程度＜50％，对这一部分患者即刻支架可能增加不必要的支架植入，并且会为患者带来PCI术后长期服用抗血小板药物的困扰。

　　Kelb?k等[3]报道了部分STEMI患者无需植入冠脉支架，该研究入选了例STEMI患者，其中例患者行血栓抽吸和（或）球囊扩张，例患者行延迟支架策略，这部分患者在首次冠脉造影48～72h后复查，结果发现38％的患者无需植入支架（残余狭窄＜30％），且术后3月复查仍无明显改变，且上述延迟支架伴有降低术后1年MACE事件的发生率。另有多项研究比较了STEMI患者中行即刻支架植入和延迟支架植入的临床疗效。一项回顾性、非随机对照研究纳入例STEMI合并高血栓负荷（TBS≥3）患者，其中即刻支架组（n＝50）和延迟支架组（n＝53），研究结果提示延迟支架组术后6个月的心肌blush分级较好，左心室射血分数较高（LVEF），术后1年的MACE事件发生率较低[4]。另一项非随机化研究入选87例STEMI患者，根据血栓负荷分为2组：TBS＜2即刻支架组、TBS≥2延迟支架组，延迟支架组明显改善术后冠脉血流分级，降低无复流和微血管栓塞风险，明显改善术后6个月的室壁运动[5]。近期报道的更大规模的前瞻性、单中心、随机化对照DEFER-STEMI试验将名接受急诊PCI的STEMI患者随机分为延迟植入支架组（n＝52）和即刻植入支架组（n＝48），延迟植入支架是指开通血管后，将患者转入CCU并给予GPⅡb/Ⅲa抑制剂和低分子肝素治疗，4～16h后再行支架植入术，研究结果提示：延迟植入支架组的无复流或慢血流的发生率远低于即刻植入支架组；在心肌梗死后第2天，心脏磁共振显示，延迟植入支架组的微血管阻塞及中位数心肌梗死面积也更轻；该策略提示，开通心梗罪犯血管后暂时不植入支架，随后充分使用抗栓药物，延迟4～16h后再处理罪犯血管可能具有更多优势[6]。

　　国内罗新林等也有类似报道，选取例TBS≥2，经球囊扩张和（或）血栓抽吸后TBS≤2的STEMI患者纳入本研究，随机分为即刻支架组（65例）和延迟支架组（64例），结果提示即刻支架组心肌灌注积分显著低于延期支架组，术后30d内两组间主要不良心血管事件（MACE）及主要出血事件无统计学意义，术后12个月时，两组心源性死亡、再发心肌梗死、靶血管血运重建比较，差异均无统计学意义，但即时支架组心力衰竭发生率较延期支架组显著增多（P＜0.05），使得即刻支架组MACE事件发生率较延期支架组显著升高（P＜0.05）[7]。另一项国内研究入选48例高血栓负荷STEMI患者，急诊予单纯球囊扩张和（或）冠状动脉血栓抽吸，梗死相关动脉前向血流TIMI血流3级，7天后复查冠状动脉造影，根据靶病变血管狭窄情况必要时植入支架治疗，结果提示7天后复查冠脉造影显示靶病变直径狭窄程度较直接PCI时减轻（35.5％±14.1％vs.48.8％±11.0％，P＜0.01）、病变长度缩短（15.69±5.3mmvs.18.94±5.37mm，P＜0.01），靶病变近端参考血管直径（3.29±0.33mmvs.3.24±0.32mm，P＝0.02）和远端参考血管直径（33.18±0.33mmvs.3.08±0.33mm，P＜0.01）增大；其中39.6％（19/48）患者因靶病变狭窄＞50％植入支架，老年患者和中青年患者植入支架比例分别是56％（9/16）和31％（10/32）[8]。

　　高血栓负荷STEMI延迟PCI，期间强化抗凝抗血小板，防再堵、再梗和再缺血，改善左室功能，抗凝抗血小板治疗充分溶解微小血栓，强化他汀治疗，防止植入支架时斑块炎性反应，能促进存活心肌功能恢复，能预防左室扩大、重构和心衰，可改善长期预后和生活质量。

　　国外学者Escaned等[9]对在STEMI患者中应用单纯血栓抽吸治疗进行了尝试，该研究纳入28例只接受冠脉吸栓治疗（无球囊扩张或支架）的STEMI患者，结果分析提示：此类患者相对年轻（52±18岁），术后6±2天11例（39％患者）复查冠脉造影，所有罪犯血管TIMI3级，所有患者术后随访40±23月，1例心源性死亡，3例非心源性死亡，1例NSTEMI，剩余患者无MACE事件发生，总体上术后伴有较低的心血管事件、心源性和非心源性死亡率。另一项回顾性研究[10]入选10例只接受冠脉吸栓治疗的STEMI患者，术后随访1个月，1例失访，9例无MACE事件发生；术后6周，1例患者因停药出现再发心梗，植入支架；术后2月，随访的5例患者无不良事件（3例失访）；术后2年，随访的3例患者无不良事件（2例失访）。研究结果提示：影像学和临床症状可能高估STEMI患者急诊PCI行支架植入所获益处；选择性给予STEMI患者单纯血栓抽吸，而不进行球囊扩张和支架植入是可行的，并可获得良好的短期及长期预后；血栓抽吸后选择性植入支架能够避免分支闭塞、夹层等风险，并减少患者双联抗血小板的经济负担。

五、总结

　　对于STEMI患者急诊PCI而言，冠脉血流TIMI3级最重要。其次，并非所有STEMI患者需即刻植入支架，对于部分患者延迟植入支架可能获益更多，延迟时间需根据患者病变情况及临床症状灵活掌握，尽管目前部分报道提示选择性对STEMI患者单纯血栓抽吸治疗安全可行，尚需大规模临床试验进一步证实。

本文内容为《门诊》杂志原创内容

出自《门诊》杂志年02月刊P

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