左室心肌致密化不全

左室心肌致密化不全

Publishedat:September10,年第1卷第28期

ShemisaKamal1,LiJun1,TamMarty1,BarcenaJulio2

1DepartmentofInternalMedicineUniversityHospitalsCaseMedicalCenter,USA

2LouisStokesVeteransAffairsMedicalCenter,USA

关键词：

当前，有关成人左室心肌致密化不全（LVNC）诊断的文献报道越来越多。该病诊断很大程度上依靠先进的心脏影像学检查结果，具体治疗方案需要临床医生进一步评估来制定。本文将对左室心肌致密化不全（LVNC）从发病机制到临床治疗相关的文献作一系统性综述。

LVNC又称海绵状心肌，是发生于宫内胚胎期的一种独特心肌病类型。子宫内胚胎期的海绵状心肌未能转化成致密、成熟的心肌，导致肌小梁突出、小梁内隐窝深陷、心脏功能减退（1）。有报道称LVNC是胚胎发育第二个月时心肌致密化过程停止所致。在冠状动脉形成之前，心肌内有突出肌小梁称为血窦，它们增加心肌表面积以利于氧扩散。冠状血管形成后血窦消失，海绵状心肌通常转化为致密心肌组织。由于未知原因，LVNC患者的这种转化没有发生，导致形成增厚的、肌小梁突出的非致密心内膜层和变薄的、致密的心外膜层，非致密心内膜层突出的肌小梁延续至左室腔，不与心外膜循环相接（2）。从这个角度上说，LVNC与其他类型的“心肌窦状隙持续状态（persistingsinusoids）”不同，后者多见于先天性心脏病例如肺动脉闭锁及其变异型，心腔与心外膜循环相通（2,3）。LVNC变化最明显的部位在心尖和左室侧壁，本病可不合并其他先天性心脏病独立发生（3-6）。

年，Chin及其同事在儿科患者中最早描述了LVNC，不过迄今为止多数患者为成人（7-11）。普通人群中成人LVNC的发病率和患病率目前并不清楚，与儿童患者不同，成人患者发病率为12-18%，多为偶发，很少有家系性。儿童LVNC患者多合并有解剖学异常，但两者的关系和具体疾病特征并不清楚（12-14）。

LVNC的临床表现包括心力衰竭、心律失常和血栓形成（21-24%）。心力衰竭是最常见的表现，表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸和下肢水肿症状进行性加重。房性（5-29%）和室性（18-47%）心律失常发生风险明显增加（8,15,16）。异常的肌小梁是血栓形成和心律失常的基础（图1）。非致密化区影像学表现为室壁运动异常。自身血管的异常血流动力学变化导致渐进性微循环缺血和进行性心室扩张（2,13,16）。

图1LVNC临床表现：LVNC主要临床表现和血栓风险，改编自（17）。

血栓危险增加是由多种因素所致，这些因素主要包括左室功能受损、房颤和异常的肌小梁。体循环动脉血栓最多见，肺栓塞和单发右室血栓较为少见（6-9%）。尚未有LVNC相关反常栓子的报道（7-9,15,18）。

心力衰竭患者除外常见病因后需考虑此病可能。对新发左室功能不全患者完成常规检查后，需进一步行超声心动图、心脏导管和心脏MRI检查（CMR）评估。超声心动图可为诊断LVNC提供初步线索，LVNC诊断进一步经心室造影、心脏CT和CMR确认。典型的影像学特征包括左室收缩功能不全（EF40%），非致密化心肌的室壁运动异常。

LVNC典型超声心动图特征是心肌呈两层结构，外层为较薄的致密化心肌层（心外膜侧），内层为较厚的非致密化心肌层（心内膜侧）和深陷的小梁隐窝，小梁隐窝以左室心尖和侧壁明显（图2）（11）。彩色多普勒成像需观察到至少3个深陷的肌小梁隐窝与心室腔相通（15,19）。在收缩期测量内层非致密化心肌厚度（NC）和外层致密化心肌厚度（C），若NC/C2.0，则考虑LVNC（9）。三维超声心动图或在将来对疾病诊断起到重要作用，目前报道较少（20）。

图2LVNC超声心动图短轴（A）和四腔心（B）切面显示左室非致密化心肌部位心尖部和侧壁肌小梁突出。

LVNC往往与某些严重的左室肥大/肥厚或扩张型心肌病（HCM，DCM）鉴别困难。但是其他原因导致的肌小梁突出，肌小梁和正常心肌厚度之比达不到2的标准。此外，LVNC相关的异常肌小梁往往是节段性分布，而与左室肥厚（LVH）的弥漫性分布不同。LVNC最常累及左室心肌节段（表1），包括心尖、侧壁、下壁（91-%）以及中腔（78%），很少累及基底段（21%）（7-11,15,18,21）。心肌各节段之间的差异说明早期发育中，心肌致密化是在从基底部至心尖-侧壁正常进程中停止。

CMR尤其适用于累及心尖，而超声心动图探查困难的患者。CMR可多层面成像，提供更高的空间分辨率。美国心脏病学会发布了CMR检查规范。推荐最低磁场强度为1.5T，以能使约17段长轴和短轴切面显像（22,23）。CMR诊断LVNC需提供3个舒张期长轴切面并选择肌小梁最突出的心肌部分测量NC/C比（22,24）（图3）。与超声心动图相比，CMR测得的NC/C比值更高，其比值NC/C为2.3，该测量应在舒张期末期进行（表2）（25）。CMR诊断LVNC具有高度特异性（86%）和敏感性（99%）。与彩色多普勒类似，CMR的黑血序列成像可检测到肌小梁内血流滞缓表现——信号强度增加，即支持LVNC诊断（26-28）。CMR是否能对非致密化程度进行分析仍在探索阶段，一旦确定可为预后及治疗提供帮助。CMR在预后的应用上也受到限制，例如植入装置的患者禁用CMR。

图3心脏MRI可通过更高的分辨率反映LVNC心肌情况。A和B为短轴和冠状切面显示非致密化区域累及前壁、心尖和侧壁。C和D为舒张和收缩期末期的长轴切面，NC/C=3.4，符合LVNC。

有相当比例的LVNC患者有明确遗传原因。最早的报道是编码taffazin、LIM域结合蛋白3/ZASP(LDB3)和α-肌营养蛋白的基因突变（29）。已被报道3种基因突变：β-肌球蛋白重链（MYH7）、α-心脏肌动蛋白（ACTC）和心脏肌钙蛋白T（TNNT2）。MYH7和ACTC突变通常为家族性发生，但在LVNC中也有MYH7和TNNT2的散发性突变出现（30）。即使携带同一肌节的基因突变，仍会出现广泛的表型分布，从早发性致命性疾病到无任何临床症状均有。这些基因表达的多样性有助于理解疾病严重程度差异，同时也为发现LVNC、HCM和DCM三种疾病间的共同联系提供了视角（31）。

最近现行的LVNC诊断标准已被修正。已有研究重新评价了以超声心动图和CMR为基础的LVNC诊断标准（32,33）。目前超声心动图分类因操作者不同而受主观因素影响，可能造成不合理诊断。在一项交叉分析中，经超声心动图诊断的LVNC与临床确诊的相关性较差，仅29.8%的人临床确诊。同样地，在一项研究中无心脏病或高血压的患者中有43%的人NC/C2.3。但另一方面，在LVEDV（左室舒张末期容积）升高的患者中出现NC/C比例略高，这可能为亚临床型心肌病。将来修订指南时可能需考虑这些问题。可用的新CMR方法，例如肌小梁自动分段技术，或许带来了希望并可用于LVNC的诊断（34,35）。

有关成人LVNC的大规模系列临床研究较少，但却包括了疾病自然病史在内的大多数资料（7-11,15）。LVNC的临床过程差异较大，但据病例报道，在疾病确诊后42-72个月随访时间内出现高死亡率，为35-47%（8,15）。患者的具体死因为终末期心衰、心律失常所致的心源性死亡和血栓相关并发症。

目前LVNC的治疗，推荐遵循国际心力衰竭治疗指南。通常需要β受体阻滞剂、ACEI/ARB、利尿剂和醛固酮拮抗剂联合治疗。对于EF35%或既往有致命性心律失常的患者，推荐植入心脏自动转复除颤器（3-6）。此外患者需终生抗凝以避免血栓风险。最后约有12%的患者会进展至终末期心衰需要心脏移植治疗（5,8,9,15,36）。

LVNC是一种罕见的心肌病，表现为进展性心衰、心律失常和血栓栓塞事件。病变多累及心尖、侧壁，而对基底部影响最小。这说明胚胎发育时期从基底部至心尖-侧壁的心肌致密化正常过程中断。

临床试验报道的心血管影像学标准可应用于LVNC疾病诊断。治疗策略通常需综合针对心力衰竭、复发性心律失常以及血栓栓塞危险治疗的相关指南。

LVNC的遗传因素已明确，并可进行基因检测。LVNC表现型间的差异为理解各种心肌病病理生理提供新视角。遗传学咨询可让家族成员了解遗传LVNC风险，更好地制定家庭生育计划。LVNC与其他肌小梁突出的疾病如LVH、HCM和DCM鉴别较为困难。

最近，当前指南关于LVNC分类已经引起争议，争议之一在于按当前指南分类易导致LVNC过度诊断。近来几项关于超声心动图和CMR的研究表明用NC/C标准诊断LVNC的相关性较差。虽然LVNC的临床描述较为完善，但影像学标准应重新评估。

声明：作者无任何利益冲突。

ReynenK,BachmannK,SingerH.Spongymyocardium.Cardiology;88:-2.

BorgesAC,KivelitzD,BaumannG.Isolatedleftventricularnon-







































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