就诊时间：年11月
患者主诉：因“发作性胸闷胸痛10余年，再发1周”入院。
现病史：10年前活动后出现胸痛伴大汗，医院，诊断为“冠心病”，给予对症治疗（具体不详）后好转，10年来间断出现胸闷，活动后易发作，近1周发作频繁，休息时发作。
既往史：既往高血压病史10余年，糖尿病史10余年，脑梗死病史6年，遗留左下肢活动障碍。
体格检查：体温36.6℃，脉搏76次／分，呼吸16次／分，血压/80mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率76次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：阴性；阴性；Scr66μmol/L，K+4.1mmol/L；WBC8.12×/L，N62.0%，HGB.10g/L。
入院心电图：窦性心律，前壁导联ST段压低。
彩色超声诊断报告：彩超示左室后壁后壁及下壁心尖段运动幅度减低，室间隔增厚，EF58%。
初步诊断诊断依据：患者典型胸闷胸痛症状，心电图陈旧性心梗表现。
病症：1、冠心病、陈旧性前壁心肌梗死、不稳定心绞痛、心功能Ⅱ级；2、高血压3级，极高危型；3、2型糖尿病。
危险评估：既往有心梗史，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）立普妥10mgpoqn；4）培多普利8mgpoqd；5）万爽力20mgpotid；6）诺和灵早晚各12u。
冠脉造影造影时间：入院第四天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位。
造影结果（一）：前降支近段闭塞，远端血流TIMI0级，回旋支中远段80%局限狭窄。
造影结果（二）：右冠近段30%狭窄，远端血流TIMI3级。
造影结果（三）：前降支闭塞段可见前向微通道血流，右冠向前降支远端提供侧支循环。
造影结论及应对策略：前降支近端闭塞，闭塞段可见微通道血流，回旋支中远段局限狭窄80％，右冠近端30%狭窄，造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定尝试介入治疗。
手术过程手术时间：入院第四天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：EBU3.75指引导管，微导管支撑下先后用Fielder-XT及Miracle3导丝到达远端，在微导管支持下换用BMW导丝。
手术过程（二）：选用2.0×15mm球囊进行全程预扩张，复查造影示前降支回复前向血流TIMI3级。
手术过程（三）：先后植入三枚药物支架：2.25×30mm，2.75×24mm，3.0×15mm。
术前造影：
术后造影：
PCI术后术后用药：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达90mg，bid；3）立普妥10mgpoqn；4）培多普利8mgpoqd；5）万爽力20mgpotid；6）诺和灵早晚各12u。
出院心电图：
病例总结患者心肌梗死病史10年，造影示前降支慢性闭塞病变，但认真观察造影可见前向微通道血流，为手术成功重要预测因素，首选Fielder-XT导丝有利于寻找微通道，随后在闭塞坚硬段换用M3导丝增加前向力量，同时认真观察造影结果，寻找路标，最终顺利通过闭塞段。患者陈旧性心肌梗死病史，合并糖尿病，手术复杂，血栓风险较高，选用新型ADP受体拮抗剂替格瑞洛，强化抗血小板治疗，根据PLATO研究，替格瑞洛相比氯吡格雷可减少ACS患者死亡率21%，降低支架内血栓事件33%，因此获得指南一类推荐。患者使用期间未出现出血及呼吸困难症状，显示该药具有良好的安全性。
医师简介郭晓亮，主治医师，医学硕士，毕业后工作于医院心内三科，年开始冠脉介入手术，主要从事冠脉介入及心脏电生理方面临床研究。
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