就诊时间：年2月。
主诉：因“发作性胸憋20天，加重12小时”入院。
现病史：患者于20天前休息时自觉胸骨后疼痛，呈发作性憋闷，向下颌部及左肩臂及后背放射，持续不缓解，伴冷汗，就诊于当地，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，给予瑞替普酶溶栓治疗，胸痛缓解，予抗血小板、调脂、减少心肌耗氧、预防左室重构等治疗，于5天前在我科行冠脉造影及支架植入术，术后第5天11：00无明显诱因突发胸骨后疼痛，向左肩臂放射，持续不缓解，伴汗出，就诊于外院，诊断为“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”，考虑支架内血栓，给予肝素、瑞替普酶溶栓治疗，3小时后ST段基本回落，患者症状未完全缓解，现为进一步系统诊治收入我科。现症见：发作性胸骨后憋闷，向左肩臂及后背放射，精神差，纳眠可，二便调，舌红苔白腻，脉缓。
危险因素：吸烟20余年，20～40支／日，偶饮酒。
既往史：既往体健。
个人史：生于原籍，现居于稷山，否认到过自然疫源地，否认有害及放射物接触史，吸烟20余年，20～40支／日，偶饮酒，否认有冶游史。
体格检查：体温36.3℃，脉搏50次／分，呼吸19次／分，血压90/60mmHg。神清语利，查体合作，自主体位。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音正常，律齐，心率50次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。
实验室检查：16.51ng/ml；Scr61μmol/L，K+4.11mmol/L；WBC8.3×/L，N56.80%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心动过缓，急性下壁心肌梗死（Ⅱ、Ⅲ、aVF）。
彩超诊断报告：左房略大，左室节段性室壁运动异常（左室下壁），左室假腱索，左室收缩功能正常，舒张期顺应性减低；彩色血流示：三尖瓣反流（少量）。心率约57次／分。右肾囊肿：左肾声像图未见明显异常。
初步诊断诊断依据：突发剧烈胸憋、胸痛向左肩背放射持续不缓解，伴大汗，既往PCI术病史，缺血性ST-T改变。
病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、急性下壁ST段抬高心肌梗死；3、PCI术后；4、亚急性支架内血栓形成；5、Killip分级Ⅰ级。
危险评估：既往有心梗史，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）拜阿司匹灵0.1gpoqd；2）倍林达mgpobid；3）可定10mgpoqd。
选用替格瑞洛理由：患者为支架内再血栓患者，血栓事件和心血管死亡风险高，怀疑氯吡格雷抵抗，需要更加一致的抗血小板药物。
既往冠脉造影造影时间：本次入院前5天。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果：右冠远段完全闭塞。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：冠脉呈右冠远段完全闭塞，左主干未见明显狭窄，前降支未见明显狭窄，可见至右冠侧支循环，回旋支远段70%狭窄。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做介入治疗。
既往手术过程术中用药：术中追加肝素单位。
手术结果：
术后给药：拜阿司匹灵mgqd；波立维75mgqd；可定10mgqd；倍他乐克12.5mgbid。
本次冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果：右冠远段支架处再次闭塞。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：冠脉呈右冠支架远段完全闭塞，左主干未见明显狭窄，前降支未见明显狭窄，可见至右冠侧支循环，回旋支远段70%狭窄。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定急诊做介入治疗。
本次手术过程手术时间：入院当天上午10点00分。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：经桡动脉鞘管送指引导管6FJR4.0至右冠开口，送导丝RunthroughNS通过右冠病变至后降支远段，另送Pilot50导丝至后侧支远段，沿导丝RunthroughNS送Sprinter2.0×15mm球囊至右冠闭塞处－支架远端予8-12atm×5s多次扩张，沿导丝Pilot50送Sprinter2.0×15mm球囊至后侧支开口处，予8atm×5s扩张，造影示血流恢复
手术过程（二）：沿导丝RunthroughNS送Firebird3.5×18mm支架至右冠病变处，与原支架近段相接，以10atm×5s释放，前送支架球囊至两支架连接处予10atm×5s扩张，撤出支架球囊。
手术过程（四）：交换Pilot50通过支架网眼至后侧支远段，沿导丝Pilot50送Sprinter2.0×15mm球囊至通过支架网眼至后侧支开口处予扩张，沿导丝RunthroughNS送NCSprinter3.5×9mm球囊至右冠远段支架内予扩张，两球囊对吻扩张。
手术总结：术前病变部位造影图
术后病变部位造影图
PCI术后及随访术后用药：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；可定10mgqd。
出院心电图：
随访结果：1、2个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd50mm；2、随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病例特点及应对策略：该病例为患者20天前急性下壁ST段抬高型心肌梗死，予瑞替普酶溶栓，于本次入院前5天右冠置入支架1枚。于本次入院当天再发急性下壁ST段抬高型心肌梗死入院，造影结果显示右冠支架内血栓形成。考虑患者氯吡格雷抵抗，再次置入支架后更换抗血小板药物替格瑞洛口服，随访2月，患者未再发胸痛。
该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：患者反复出现心梗，支架内血栓事件，植入支架后应给予更强效的、抵抗率低的抗血小板聚集药物治疗。患者既往长期服用抗血小板药物，再次出现血栓事件，不排除对抗血小板药物抵抗，因此替格瑞洛是绝对适应证。
证据引用：替格瑞洛是非前体药物，起效快，对血小板高反应患者作用一致，适用于支架内血栓患者。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）替格瑞洛为非前体药物，起效快，作用强，不存在抵抗现象。2）适用于急性冠脉综合征血栓性病变的患者，支架植入质量欠佳，合并危险因素、相关疾病多的患者。3）适用于复杂病变患者抗血小板，合并危险因素、相关疾病多的患者。4）半衰期短，教育患者不可轻易停药。
医师介绍原军英，医院心内科主治医师，硕士。主要从事心血管疾病的中西医结合临床研究，擅长冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、心肌病的药物防治，以及冠心病的介入诊疗、心律失常手术治疗。
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