临床诊疗急性心肌梗死合并恶性心律失常

急性心肌梗死（AMI）继发的恶性心律失常起病急、进展快，是心脏性猝死的高危因素，必须给予急诊处理。

一、恶性室性心律失常的定义

具备以下任何一项便可诊断为恶性室性心律失常：

（1）心室率次/分的单形性持续性室速；

（2）心室率逐渐增加的室速，有发展为室颤的可能；

（3）室速伴血流动力学不稳定；

（4）多形性室速，包括尖端扭转性室速；

（5）特发性室颤/室扑。

二、AMI合并室性心律失常的治疗策略

AMI合并室性心律失常首先需要区分是再灌注心律失常还是缺血性心律失常，因两者的处理策略完全不同，前者预后多良好，大多数不需特殊处理，而后者预后不良，需给予及时处理。

1、处理原则：一旦出现恶性室性心律失常，必须迅速终止，否则容易诱发猝死，同时应做好气管插管及心肺复苏的准备。

首先需评价患者的血流动力学情况，若心率≧次/分，血流动力学稳定，可给予药物治疗；若血流动力学不稳定，出现低血压，应尽快给予同步电复律。对于血流动力学稳定，QRS0.12s的患者，可使用腺苷进行治疗；QRS≧0.12s的患者，可使用腺苷鉴别室上速和室速。

2、纠正诱发因素：患者因恶心呕吐、摄入减少、心肌缺血坏死等原因可引起电解质紊乱（以低血钾和低血镁最为常见），诱发或加重心律失常。当低血钾合并严重室性心律失常时，应补充相对高浓度的钾剂（0.6%～0.9%），并从中心静脉给药，以减少对血管的损伤。不主张常规使用镁剂，尖端扭转性室速除外。

3、抗心律失常药物的选择：临床中可用的抗心律失常药物不多，因多数药物不能改善预后，故在长期治疗中的地位所有下降，而在急性心律失常的治疗中仍占有重要位置。临床时应权衡利弊，合理选用。对于危及生命的心律失常，应将有效性放在首位；而不危及生命的，药物安全性更为重要。

目前Ⅰa类抗心律失常药物（奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等）和Ⅰc类（氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮）药物因增加死亡率，已不推荐使用；Ⅰb类药物（美西律、苯妥英钠、利多卡因等）为Ⅱ类推荐。Ⅱ类药物β受体阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等）临床使用较为广泛，可常规使用。Ⅲ类药物（胺碘酮、索他洛尔）疗效最佳，但有研究发现，其并不能改善远期生存率。