栏目简介
《必杀技》是“心在线”医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。“福尔摩斯医生”目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
本期导读
上一期，我们对以Brugada波为主要表现的肺栓塞进行了详细的探讨（这种肺栓塞心电图，死神在向他招手），同时，提到临床上还有另一种以心电图V1～V3导联ST段抬高为表现的肺栓塞，也易误判或漏诊。这一期，“福尔摩斯医生”带您揭开肺栓塞V1～V3导联ST段抬高的神秘面纱。
病史资料73岁，女性，无明显诱因突发胸前区疼痛伴呼吸困难1日余，疼痛逐渐加重无法缓解，遂入院治疗。
后于病房外走动时突然晕厥，“福尔摩斯医生”第一时间赶到现场进行抢救，无法触及患者大动脉搏动，除颤仪上可见窦性心律。施行CPR及肾上腺素抢救后，大动脉搏动恢复，颈静脉怒张、双下肢水肿，P2A2，肺部听诊未闻及干湿啰音。此时，患者呼吸24次/分、心率60次/分、血氧82%，提高氧气流量至4L/min后，血氧升至90%以上，血压依然无法测得。既往冠心病，冠脉搭桥术后病史。床旁心电图示右束支传导阻滞，下壁及V1～V3导联ST段抬高（图1）。急行床边超声心动图检查，提示：右心室扩大（51mm×47mm），伴有室间隔左偏。心肌酶TnI7.ng/ml，NT-proBNPpg/ml；D-dimerug/L。
“福尔摩斯医生”迅速考虑患者为急性肺栓塞，建议立即行肺动脉造影，证实双肺存在肺动脉栓塞（图2）。
图1：床旁心电图
图2：肺动脉造影
那么，究竟“福尔摩斯医生”是如何快速判断患者为急性肺栓塞呢？答案是，心电图V1～V3导联ST段抬高。
综合患者病史、体征、实验室及心电图检查：胸前区疼痛伴呼吸困难，入院后突发晕厥和低氧血症，体征出现体循环淤血及P2A2，超声心动图、升高的心肌酶和NT-proBNP提示右心室心肌损伤和右心室功能不全，床旁心电图可见V1～V3导联ST段抬高，因此考虑急性肺栓塞，最终也通过肺动脉造影确诊。
知识拓展美国学者OmarHR教授在年指出：急性肺栓塞表现为V1～V3导联ST段抬高的案例仅有5.4%，目前没有确切的证据解释造成ST段抬高的机制，但是有以下2种学说：
1.V1～V3导联ST段抬高是因为急性肺栓塞发展为右心室透壁缺血
这种学说是Vranckx在年提出，正常时右心室前壁面对的是V1导联，但是当右心室后负荷增加使右心室代偿扩大时，反而是V2导联（甚至是V3导联）面向右心室前壁（图3）。当右心室后负荷急剧增加，而右心室增厚不足以克服后负荷时，伴随着右心室肥厚，右心室泵衰竭。急剧增加的右心室后负荷，使右心室需氧量增加、肺灌注血量减少（右心室容量增加），进而造成室间隔偏向左心室，压缩并减少左心室的前负荷，使得左心室的心输出量减少，致使供应冠脉的灌注血量也减少。最终造成严重的右心室透壁缺血，在心电图上表现为V1～V3导联ST段抬高。
图3：A正常时右心室前壁面对的是V1导联；B右心室代偿扩大时V2导联面向右心室前壁
2.ST段抬高来自于冠脉栓塞
这种学说是年Uchida报道的，该报道中的病例是因为反常的冠脉栓子通过了房间隔缺损进入右心房、右心室，最后到达肺动脉造成肺栓塞。因此，冠脉中的栓子除造成ST段抬高心肌梗死还可以引发急性肺栓塞。但是，支持此学说的例数极少，临床上暂不考虑。
鉴别诊断心电图中出现V1～V3导联ST段抬高，除可能为肺栓塞外，也需要与以下疾病相鉴别。
1.ACS（急性前壁心肌梗死和孤立性右室心肌缺血）
急性肺栓塞引起的V1～V3导联ST段抬高最主要就是与以左前降支（LAD）为罪犯血管造成的前壁心肌梗死心电图鉴别，LAD造成的前壁心肌梗死，心电图还可见胸导联ST段抬高（图4）。
图4
二者在胸导联ST段抬高上最大的差别：①急性肺栓塞：造成右心室透壁缺血坏死向量朝向右心室前壁，胸导联ST段最大的投影量往往是在V1及V2导联（图5A，红色箭头大于蓝色箭头），尤其V1导联ST段抬高5mm；②LAD造成前壁心肌梗死：胸导联ST段抬高的原因是缺血向量指向前方（朝向心尖）（图5B），故胸导联ST段最大的投影量往往是在V3～V6导联之间（图5B蓝箭头），ST段与V1夹角接近90°（图5B红箭头），因此投影在V1导联上很少或没有，心电图表现其ST段轻微或不抬高。
图5
2.孤立性右室心肌缺血
右室心肌缺血的心电图（图6）表现与肺栓塞相似，均有V1～V3导联ST段抬高，这是因为右室心肌缺血其缺血向量同肺栓塞一样朝向V1～V2导联（图5A），V6导联ST段可以呈现等电位或压低。
图6
从ST段的形态上看，右室心肌缺血抬高的ST段可以呈现穹窿样或凸向上。因二者抬高的机制几乎相同，故仅从心电图难以鉴别。因此，二者鉴别有赖于查体：①肺栓塞：急性期时（右心室泵尚未衰竭前）查体，有肺动脉高压（P2A2）及颈静脉怒张；②急性右室缺血：不具备这些体征。
但是，当肺栓塞造成右心室衰竭时，与右室心肌缺血造成右心室衰竭一样，均会出现体循环淤血体征，如颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性。
3.心肌炎
心肌炎患者大多在病毒感染1～3周后出现心律失常、心力衰竭、心源性休克。心电图少数可表现，V1～V3导联ST段弓背向上抬高和病理性Q波等类似急性心肌梗死的改变（图7）。
图7
表现为V1～V3导联ST段弓背向上抬高的心肌炎与肺栓塞的鉴别要点：①体征：心肌炎无体循环淤血及肺动脉高压；②心电图：心肌炎下壁未受累（下壁ST段不抬高）；③超声心动图：心肌炎未见右室负荷增大及室间隔未偏向左侧；④实验室检查：心肌炎心肌酶升高，但肺动脉造影及冠脉造影皆未见血管闭塞。心肌炎确诊的金标准是心内膜心肌组织活检，无创检查的金标准是心脏磁共振检查。
以上四种疾病的鉴别要点见表1：
表1
总结当心电图表现为V1～V3导联ST段抬高，同时患者出现呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥或咯血等症状，呼吸频率增快、心率加快、血压下降、发绀等体征，以及右心负荷增加造成右心功能不全的表现时，即使心电图无典型的SIQIIITIII，也要迅速联想到急性肺栓塞的诊断，及时挽救患者生命。
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