对于冠心病而言，广泛的冠状动脉病变可能引起心力衰竭及心功能异常。除此之外，乳头肌及腱索功能不全或断裂、室壁瘤形成等冠心病并发症也可导致心力衰竭，下面一起来看2个案例！
”Case1病史
80岁女性，胸痛1天转入我院。
体格检查
BP/77mmHg，R20次/分，HR次/分。肺部湿性啰音，心前区杂音不明显。
实验室检查
NT-proBNPpg/ml，cTnI6.75ng/ml，WBC15.34×/L。
辅助检查
心电图
Ⅰ、aVL导联显示急性心肌梗死改变。
图1
诊断
急性高侧壁心肌梗死
KillipⅡ级
诊疗经过
入院后，复查心电图如（图2），给予冠心病心肌梗死常规治疗。
入院16小时，患者出现意识模糊、皮肤湿冷，休克。BP88/65mmHg，HR60次/分，SO%，心尖区收缩期杂音。给予综合治疗+机械通气+去甲肾上腺素，效果欠佳。48小时后出现房扑、房颤。行床旁超声心动图检查提示急性心肌梗死合并乳头肌断裂（图3）；彩色多普勒超声提示二尖瓣反流。血流频谱变化如（图4）。诊断前外侧乳头肌完全断裂，但患者家属拒绝手术治疗。
图2
图3
图4
讨论
乳头肌断裂为乳头肌缺血坏死所致，发生率约0.25%。乳头肌断裂是急性心肌梗死少见且严重的并发症之一，发生在心肌梗死后2~7天，常致患者发生急性心力衰竭，急性肺水肿、休克死亡。必须尽快手术治疗或介入治疗。
乳头肌断裂较常发生于后内侧乳头肌（因为单支冠脉供血）；前侧乳头肌因有LAD和LCX共同供血，罕见断裂。
近年来急诊介入治疗使ST段抬高型心肌梗死致乳头肌断裂发生率减少，但非ST段抬高型心肌梗死致乳头肌断裂增加，也有冠状动脉痉挛致使乳头肌断裂的相关报道。
Case2病史
65岁女性，因“胸闷心慌4年，胸痛伴下肢水肿2个月”入院。
现病史
4年前患者出现心慌、胸闷，活动后加重，持续2~3分钟，硝酸甘油可缓解。2个月前出现胸痛，伴恶心、呕吐、双下肢水肿，医院诊断为“下壁心肌梗死”，治疗后好转。1月前再次出现上述症状，伴憋喘，咳嗽，无咳痰。
既往史
高血压病史13年，糖尿病病史11年，脑梗塞病史4年。
体格检查
T35.8℃，P82次/分，R20次/分，BP99/60mmHg。神志清，精神可。双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率82次/分，律齐，胸骨左缘可闻及3/6级粗糙的全收缩期杂音，传导较广泛。双下肢轻度浮肿。
诊断
入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
陈旧性下壁心肌梗死
室间隔穿孔？
心力衰竭（Ⅳ级）
高血压病（Ⅰ级极高危）
2型糖尿病
诊疗经过
患者入院后，完善超声心动图检查，结果提示左室室壁瘤形成，下间隔局部穿孔，二尖瓣及主动脉瓣硬化，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉高压（中度），心包积液（图5）（图6）。冠状动脉造影提示LM未见明显异常；LAD近段至中段长病变，狭窄80%；LCX中段局限性狭窄90%，远段狭窄70%；RCA近段完全闭塞。
图5
图6
患者病情稳定后转入心外科，行冠状动脉旁路移植术，室壁瘤切除及室间隔穿孔修补术。
讨论
心肌梗死后室壁瘤是由于心肌坏死后形成瘢痕，瘢痕组织薄弱，在心腔压力作用下，梗死区向外膨出而形成。其发生率约5%~20%，可导致室间隔穿孔、心力衰竭、恶性室性心率失常等并发症。
左室室壁瘤绝大多数（约85%）位于前外侧靠近心尖区，因此处常受前壁心肌梗死影响，且最薄弱。下壁心肌梗死发生室壁瘤较少。
心肌梗死后室壁瘤形成并室间隔穿孔为心肌梗死少见的致命性并发症。常导致患者临床症状突然加重，1周内死亡率超过50%，87%患者2个月内死亡。而发生在下壁心肌梗死形成室壁瘤且室间隔穿孔破入右室则极为罕见。
病例提供：医院张梅
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