本图录自一位55岁男性冠心病患者。患者3年前已接受冠状动脉旁路移植术（CABG），近因极度乏力且时感胸部不适来院检查。
请问，这幅心电图是不是有右束支传导阻滞合并左前分支阻滞？有没有下壁心肌梗死？
心电图解析与诊断:
1.P波规律性出现，P-P间期规则，P波电轴正常，但频率低于60次/分，故为窦性心动过缓。
2.P-R间期延长（约ms），表示存在一度房室传导阻滞。
3.V1导联P波负向成分增大，Ⅱ导联P波增宽，均属左房异常表现。结合临床表现，系左室舒张末压增高的反映。
4.本心电图特异性表现为：肢导联呈左束支阻滞图形，而胸导联呈右束支阻滞图形。上述表现也被称为伪装性束支传导阻滞（masqueradingBBB）或非特异性室内传导阻滞。本类室内阻滞常见于进展性左室功能不全患者。
5.本例肢导联呈完全左束支传导阻滞图形，故下壁导联的Q波不应解释为合并下壁心肌梗死！（注：本例心肌显像检查排除了陈旧性下壁心肌梗死！）
知识链接:
作者：黄元铸陈大江来源：中国医学论坛报日期：-09-01
年,Rosenbaum发现右束支阻滞合并间歇性左前分支阻滞,Ⅱ、Ⅲ导联S波加深的同时,Ⅰ、aVL导联的S波可以消失,并将这种左前分支阻滞图形掩盖肢体导联右束支阻滞表现的现象称为伪装性束支阻滞(Masqueradingbundlebranchblack,MBBB)。
伪装性束支阻滞为一组特殊表现形式的心电图改变,它既不同于单侧或双侧束支阻滞,也不同于典型的双分支或三分支阻滞,因此将这一类双束支阻滞冠以“伪装性”。MBBB主要用于描述与完全性右束支阻滞(CRBBB)有关的不典型心电图改变。
伪装性束支传导阻滞的心电图表现：
是右束支阻滞合并左前分支阻滞的不典型心电图改变，又称右束支阻滞伴伪装性左束支阻滞。它是右束支阻滞合并左前分支阻滞或室内终末传导延缓或左心室肥大或前壁心肌梗死的多种组合，而绝大多数是由右束支阻滞合并左前分支阻滞所致。伪装性束支传导阻滞有两种类型：
1、标准导联伪装性束支传导阻滞：
心电图特点：
①心前区导联呈右束支阻滞图形。
②肢导联呈左束支阻滞图形：具有左前分支阻滞的某些表现，如深的SⅡ、SⅢ、Ⅲ导联无r′波,I导联无s波或s波非常小，q波可有可无。
③电轴常为-60°～-75°。
2、心前区导联伪装性束支阻滞：
心电图特点：
①.右心前区导联示右束支阻滞图形；
②.左心前区导联示左束支阻滞图形。如果心前区导联伪装性束支传导阻滞无左前分支传导阻滞的参与，其QRS电轴无异常左偏。上述两种类型可在同一份心电图上出现。高度左前分支阻滞可以抵消右束支阻滞的部分改变。
这种特殊类型传导阻滞的临床意义在于，有伪装性束支传导阻滞的患者几乎均伴严重器质性心脏病、心功能不全。
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