就诊时间：年10月
主诉：因“突发心前区疼痛4小时”入院。
现病史：3天前行择期PCI术，入院前4小时突发心前区疼痛，伴胸闷、气短、大汗，呈压榨性疼痛，休息或口服硝酸甘油后持续不缓解。
危险因素：糖尿病病史4年。
既往史：既往年行PCI术治疗，共置入3枚支架；既往糖尿病病史4年。
入院检查体格检查：体温36.3℃，脉搏96次／分，呼吸18次／分，血压90/56mmHg。神志清楚，无颈静脉怒张，双肺可闻及散在湿性啰音。律齐，心率96次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：66.μg/L；2.94μg/L；Scrμmol/L，K+4.5mmol/L；WBC12.62×/L，N73%，HGB.0g/L。
入院心电图：窦性心律，心电轴不偏，室性早搏，急性前间壁损伤缺血，下壁异常Q波，右室损伤缺血，后壁导联ST-T改变。
初步诊断诊断依据：高龄、糖尿病等易患因素，无明显诱发因素，PCI术病史，损伤性ST-T改变。
病症：1、冠心病，急性前间壁ST段抬高型心肌梗死，陈旧性下壁心肌梗死，PCI术后，Killip分级Ⅱ级；2、2型糖尿病；3、慢性支气管炎。
危险评估：既往有糖尿病，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mgpoqd；2）替格瑞洛90mgpobid；3）普伐他汀20mgpoqn；4）琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgpoqd；5）硝酸异山梨酯10mgpotid。
冠脉造影造影时间：入院当天
造影用药：造影前给予肝素单位。
左冠造影：左主干狭窄30％，左前降支闭塞，伴血栓，左回旋支全程弥漫性狭窄30%～50%。
右冠造影：闭塞，伴血栓。
造影结论及应对策略：左主干开口狭窄30％，前降支原支架内血栓形成，右冠状动脉原支架内血栓形成，造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。
手术过程手术时间：入院当天05点50分
术中用药：术中追加肝素单位，替罗非班前降支、右冠各10ml冠脉注入。
手术过程（一）：JL4.0指引导管置于左冠口，Runthrough导丝通过LAD闭塞病变处置于血管远端。
手术过程（二）：Apex2.5×20mm球囊于LAD病变处以18atm×4s预扩张。
手术过程（三）：JR4.0指引导管置于右冠口，Runthrough导丝通过RCA闭塞病变处置于血管远端。
手术过程（四）：Apex2.5×20mm球囊于RCA病变处以16atm×4s预扩张。
手术过程（五）：Sprinter3.5×15mm球囊于支架内以16-20atm×4s行后扩张。
手术总结左冠术前病变部位造影图：
左冠术后病变部位造影图：
右冠术前病变部位造影图：
右冠术后病变部位造影图：
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；琥珀酸美托洛尔缓释片2.5mgqd；普伐他汀20mgqn。
术后心电图：
随访结果：年11月随访：1个月后复查心电图提示：前间壁、下壁异常Q波。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。年1月随访：3个月后随访结果，患者无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难出现。
病例总结病例分析：患者为左主干病变，本次入院行CAG术提示支架内血栓形成，患者行阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗效果不佳，入院后行急诊PCI术，术后予阿司匹林+替格瑞洛方案抗血小板治疗。患者术后行氯吡格雷抵抗试验检测提示药物代谢差，故需要更积极的抗血小板治疗。与氯吡格雷不同，替格瑞洛不需要代谢激活，对ADP引起的血小板聚集有明显的抑制作用，且口服后迅速起效。
用药经验：1）在运送急性ST段抬高型心肌梗死患者至有能力实施PCI的医院的途中给予替格瑞洛未改善PCI术前冠脉再灌注，但可能减少早期支架内血栓形成风险。2）对左主干病变及多支病变患者，行PCI术后予替格瑞洛+阿司匹林联合抗血小板治疗，能更有效预防支架内血栓形成。3）应用替格瑞洛时应衡量替格瑞洛用药对患者带来的已知出血风险增加与预防动脉粥样硬化血栓事件获益之间的平衡。如有临床指征，以下患者应慎用替格瑞洛： ·有出血倾向（例如近期创伤、近期手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血）的患者慎用本品。有活动性病理性出血的患者、有颅内出血病史的患者、中－重度肝损害的患者禁用。 ·在服用替格瑞洛片后24小时内联合使用其它可能增加出血风险药品［例如：用非甾体抗炎药（NSAIDS）、口服抗凝血药和／或纤溶剂］的患者，慎用本品。 抗纤维蛋白溶解疗法（氨基己酸或氨甲环酸）和／或重组因子Ⅶa可能会增强止血作用。在确定出血原因且控制出血后，可重新使用替格瑞洛片。替格瑞洛治疗的患者中有13.8%报告有呼吸困难，研究者认为有2.2%的患者发生的呼吸困难与替格瑞洛有因果关系。通常为轻、中度呼吸困难，无需停药即可缓解。哮喘／COPD患者在替格瑞洛治疗中发生呼吸困难的绝对风险可能加大，有哮喘和/或COPD病史的患者应慎用。如果患者报告出现了新的、持续的或加重的呼吸困难，那么应该对其进行仔细研究，如果无法耐受，则应停止本品治疗。目前仍以阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板治疗为主，但多支病变、主干病变、支架内再狭窄病变，特别是氯吡格雷抵抗患者，首选使用替格瑞洛替代氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗，应用替格瑞洛患者支架再狭窄风险明显下降。
医师简介张波，生于年，大连医院医院心血管内科专业，医学博士，曾留学于美国华盛顿大学，从事心血管博士后研究，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，中国医师协会心血管内科医师分会青年委员，卫生部冠心病介入诊疗基地培训导师，并任《中华医学杂志（英文版）》等杂志审稿人。专业擅长冠心病诊断与介入治疗，各种心脏急重症的救治。主要从事冠心病的临床与基础研究，发表30篇论文，其中SCI收录14篇。
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