西医对老年循环系统老化改变的认识

学术发展之八

西医对老年循环系统老化改变的认识

老年人的循环系统由于年龄的增长会发生一系列的生理学的老化改变，从而影响其正常的生理功能，这是导致老年人循环系统疾病发生率较高的主要原因。

（一）老年心脏解剖、生理特点

1.心肌和心脏“生理性”老年化部分老年人可因心脏长期受累，使心肌略有增厚，体积增大，重量稍增加。老年人的心脏心肌纤维减少，结缔组织增加，类脂质沉积，瓣膜结构有钙质沉着。心肌纤维内有脂褐质沉积，使心脏呈棕褐色。约50％70岁以上老年人心血管系统有淀粉样变性。老年人的心血管代偿失调约25％是由心脏淀粉样变引起的。

2.心瓣膜和心内膜由于血液流体压力的影响，老年人心瓣膜纤维化，且随增龄而加重，瓣膜变厚、僵硬，瓣膜缘增厚，部分形成纤维斑块，可有钙化灶。瓣叶交界处可有轻度粘连，导致瓣膜变形，影响瓣膜的正常闭合，有二尖瓣和主动脉瓣血液返流，临床上可能听到瓣膜杂音，但很少导致狭窄。上述改变称为“老年退行性心瓣膜病”。心内膜改变主要是内膜增厚、硬化，由于左侧心房和心室血流压力和应力影响较大，故受累较右侧房室明显。心包膜下脂肪增多。

3.心脏传导系统随年龄增长有老化现象，窦房结起搏细胞(P细胞)减少，60岁以后减少更快，75岁以后窦房结起搏细胞减少10％，导致自律性降低，故老年人心律较慢。结间束心肌纤维明显减少，线粒体发生萎缩改变，胶原纤维增加。60岁以后左束支往往丧失一些传导纤维，这些部位多有硬化和微小钙化，合并传导阻滞称为Lev氏病，可能是老龄过程加重的表现。

4.心血管自律神经的改变呼吸性心律不齐随年龄增加而较不明显，由于迷走神经活动降低所致老年人机体内环境平衡调节机制的敏感性降低。压力感受器位于血管壁，管壁变形可产生生理效应。老年人血管壁可伸张能力下降，故压力感受器活动能力下降。老年人β受体对激动剂(agonist)或拮抗剂(antagonist)的敏感性均降低。

5.心脏功能的改变心脏收缩和舒张功能减退，心肌老化，顺应性减退，收缩功能每年下降约0.9％，心搏出量随增龄每年下降约l％。心搏指数65岁时比25岁时减少40％，但静息时射血分数则仍较正常。心肌收缩力降低的程度与肌原纤维中三磷酸腺苷酶(ATPase)活性降低相关。左室顺应性降低，舒张功能下降。心血管功能储备随年龄变老而显著降低。

（二）老年血管解剖、生理特点

1.动脉系统表现为动脉硬化，大动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等中、大动脉和微小动脉均有改变，表现为动脉内膜增厚，内弹力板呈斑块状增厚；中层纤维减少，弹力纤维变性，胶原纤维增生，透明性变或钙盐沉着，血管变脆。随年龄的增长，在单位面积内有功能的毛细血管数量减少，毛细血管通透性降低，血流减慢。

2.静脉系统也出现老龄化改变，表现为静脉血管床扩大，静脉壁张力和弹性降低，全身静脉压降低。

（三）老年心血管疾病表现特点

1.较多复合病变机体老化，易有多器官、多系统病变并存，使病情复杂化和加重。例如老年高血压患者常伴缺血性心脏病(冠心病)，肺源性心脏病亦常与冠心病合并存在，使诊断和处理问题更加复杂。高血压病患者进入老年期往往合并2型糖尿病，从而加速动脉硬化的进程。高血压病合并高脂血症、肥胖和糖尿病(代谢综合征)者很常见。老年人的一些常见病，如消化系统或呼吸系统肿瘤或前列腺等疾病需行外科手术时，常因伴有心血管疾病尤其是心功能不全和严重高血压而使处理复杂化。老年人亚临床的脑缺血或心肌缺血常因患上一些其他病症而突然加剧。非心血管疾病外科手术诱致脑梗死和心肌梗死者时有发现。因手术或治疗感染性疾病采用的大输液常可诱发急性左心衰竭甚至肺水肿。老年人非致命性疾患如腹部手术、下肢或脊椎骨折休养过程中卧床较久，可能在病情改善时突然发生急性肺栓塞死亡，或在急性疾病明显改善或稳定时进入衰老状态，终难恢复。这些情况都需临床医生警惕并采取预防措施。

2.老龄患者对疾病的反应衰老导致多脏器退行性改变，使老年人的反应性降低，感觉迟钝。发病时自觉症状可能不明显，例如发生急性心肌梗死时胸痛不著，而是发生晕厥或神志淡漠，易被人误认为脑缺血而耽误处理。老年人往往同时存在多脏器病变，当出现某一症状如气喘，不易判定是心力衰竭或是支气管哮喘，容易给心力衰竭患者误用β受体激动剂，导致病情恶化。多系统病症、体征可能彼此影响或相互重叠，例如蛋白尿究竟是高血压、糖尿病还是前列腺肥大病变所致。老年人记忆或认知功能减退，可能无法准确反映病症的症状和经过，忘记用药，致使临床医生较难采集完整、准确的病史。老年人常因体弱，不能承受一些特殊的检查，例如严重高血压或显著的主动脉硬化，常难耐受消化道或呼吸道的内镜检查，可能导致临床疾病较高的误诊或漏诊率。一组70岁以上老年患者的疾病临床诊断与病理诊断的对照，发现重要疾病的误诊率达18.3％，漏诊率达13.2％。老年人易因劳动、情绪激动等因素导致血压骤然升高，易因感染、失水、出血或手术导致休克。

（四）老年心血管疾病症状特点

1.心绞痛和心肌梗死老年人由于感觉较迟钝，心绞痛或急性心肌梗死症状可不典型，无痛性病例增多。80岁以上老年人心肌梗死时无疼痛症状者可高达60％，可突然出现气急，头晕，咽部堵塞感或濒死感。老年人胆道疾病发生率较高，原有的胆石症病史可能引起误导。老年人由于冠状动脉慢性不完全堵塞，侧支循环生成，发生心肌梗死可能呈非透壁性，即所谓非Q波心肌梗死，较多见于老年人。

2.呼吸困难老年人心脏储备功能较差，不但心脏本身的疾病如冠状动脉缺血，退行性瓣膜损害或心律异常等均可能导致呼吸困难，一些心外因素如肺部感染或静脉大输液亦常导致呼吸困难。老年人常有肺气肿，使肺功能减退，有时在急诊情况下不易判定是心源性或是肺源性所致的呼吸困难。新近应用急诊测定脑钠肽(BNP)，有助于区别心力衰竭和哮喘所致的呼吸困难，心力衰竭时BNP增高，肺疾患时则没有变化，其敏感性和特异性均较高。急性自发性气胸和急性肺栓塞都有突然发生呼吸困难和剧烈胸痛，易误诊。

3.晕厥或意识障碍老年人常见的急诊如脑动脉供血不足或颅内出血常发生短时间晕厥或意识丧失，事后患者的诉说或由他人代诉表达常常不清，影响诊断。

阵发性室上性或室性心动过速、阵发性快速型心房颤动，高度房室传导阻滞或窦房结功能衰竭均有可能导致晕厥。就诊时如仍有心律失常，则较易确认，如心律失常发作已消失，则易漏诊误诊，临床医生应警惕。

4.低血压老年人压力感受器随增龄有所下降，且自主神经功能不全，突然改变体位，主要是从卧位转为站立时或站立过久，其收缩压一时降低超过30mmHg或舒张压下降超过20mmHg者，易发生低血压晕厥。老年人患单纯收缩期高血压者较多，由于动脉壁硬化，顺应性下降，故收缩期血压上升特别显著。单纯收缩期高血压患者可能对降压药物表现得特别“顽固”，临床医生可能单凭收缩压水平给予强烈的血管扩张药物或用大剂量多品种联合，以求速降而易导致体位性低血压。对受体阻断类药物的首剂反应亦常可导致低血压晕厥。必须指出，不少体位性低血压患者晕厥倒地时，紧急测量血压可能不低，甚至仍高于正常，医生需注意测量立位或坐位的血压，以免漏诊。

5.周期性呼吸又称潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)，为延髓呼吸中枢受压或血流量减少的表现，常见于65岁以上的患者，多为中枢神经病变或心力衰竭，提示病情严重。该症应注意与老年人睡眠性呼吸暂停综合征(sleepapneasyndrome)相区别，后者呈慢性经过，深睡时呈典型潮式呼吸，多有巨大鼾声，伴周期性长间歇，每次呼吸间歇10s以上，每小时5～6次，整个睡眠过程可能反复发作30次以上，多见于肥胖老年人，并较易发生脑缺血。