一、病例简介
病例资料：患者男性，70岁。
主诉：突发胸痛4.5小时。
现病史：患者4.5小时前无明显诱因出现胸痛，以胸骨后疼痛为重，无放散，呈窒息性，烧灼感，持续约1小时，伴大汗淋漓、气短及小便失禁，无恶心、未呕吐，无呼吸困难，无发热、无咳嗽、无咳痰，医院，诊断为急性心肌梗死，给予硝酸甘油等药物临时静滴，症状未见明显缓解，为进一步治疗转入我院。病来仍有心前区不适，无头痛，饮食睡眠如常。
既往史：高血压病史40年，最高达/mmHg，平素口服替米沙坦、硝苯地平缓释片治疗，控制尚可；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤、手术及输血史。
二、入院检查
体格检查：T：36.6℃，BP：/79mmHg，P：47bpm，R：20bpm，神清语明，查体合作，急性病容。周身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇略发绀，颈静脉正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，心音弱，心率47次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下来触及,双下肢无水肿。
急诊心电图
入科后复查心电图
心电图提示：Ⅲ度房室传导阻滞，心率47次／分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Qr型，ST弓背向上抬高0.1-0.2mV，T波倒置，完全性右束支传导阻滞，Vl-V6导联可见病理性Q波，偶见节性早搏。
入院时血常规、肾功能、肝功能、凝血四项、D-二聚体、甲状腺功能无明显异常
钾离子：4.3mmol/L
心肌标记物：cTNI：0.21ng/ml；CK-MB：19.7U/L。
三、初步诊断：
1、冠心病
急性下壁心肌梗死
陈旧性前壁心肌梗死
心律失常
间歇性完全房室传导阻滞
完全性右束支传导阻滞
心功能I级（Killip分级）
2、高血压病3级（极高危）
入院后给予心电、血压、血氧饱和度监测；给予抗血小板、抗凝、调脂、扩冠等对症支持治疗；同时行急诊冠脉造影检查。
四、冠脉造影
首次造影
LM远段30%狭窄，LAD开口40%狭窄，中远段弥漫性病变70-95%狭窄，D1开口80%狭窄，血流TIMI2级：LCX开口30%狭窄，全程动脉硬化，多处80-95%狭窄，血流TIMI2-3级；RCA全程动脉硬化改变，远段狭窄60%-70%，PLA开口%闭塞，可见血栓影。LV正常。于PLA开口行球囊扩张，未植入支架。
术后首份心电图
首次冠脉造影术后3天，患者突发心悸伴一过性意识不清，数秒后自行缓解，再次转入监护室，心电监护示：血压/mmHg，心率75次／分。
病人转入监护室后仍频发抽搐伴意识障碍，心电监护示：心室停搏，之后有短阵室速，给予异丙肾静滴，β受体阻滞剂增量。
阿斯发作时心电图
阿斯发作纠正后心电图
分析原因：再次梗死；离子紊乱；是否合并存在左前分支阻滞。
充分评估病情，再次行冠脉造影检查，结果同首次，并植入临时起搏器。
再次冠脉造影
二次术后第2天复查心电图
二次造影术后第3天复查心电图
胸部X线：双侧肺纹理增强；
肺炎超声心动图：RA：17mm;LAEDD：33mm;LVEDD:48mm;LVEF:48%，左窒各壁运动减弱欠协调，各瓣膜未见异常，心包未见液性暗区。
印象：室间隔厚；主动脉瓣退行性变；左室收缩、舒张功能减低。
术前停用阿司匹林及氯吡格雷3天
三次起搏器植入术后复查心电图
五、最终诊断
1、冠心病
急性下壁心肌梗死
陈旧性前壁心肌梗死
间歇性完全房室传导阻滞
完全性右束支传导阻滞
心室停博
永久起搏器植入术后
Killip2级
2、高血压病3级（极高危）
六、术后情况
术后一周恢复双抗。
1、冠心病药物二级预防方面：
阿司匹林肠溶片mg（口服日一次），监测血常规及凝血功能，无禁忌提前下终生服用。
硫酸氢氯吡格雷片75mg（口服日一次），出院后至少服用1年，据实际情况可适当延长。
阿托伐他汀钙片20mg（口服日一次），定期复查肝功能、血脂，注意有无肌痛及横纹肌溶解症状，无禁忌情况下终生服用。
氯沙坦钾氢氯噻嗪片50mg（口服日一次）；严密监测并控制血压于/80mmHg左右。
苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg(口服日二次)，严密监测并控制血压于/80mmHg左右。
酒石酸美托洛尔片25mg（口服日二次），病情平稳后，适当增加至患者可耐受最佳靶剂量。
2、永久起搏器方面：
定期复查电解质24小时动态心电图；及时精确程控起搏器参数。
七、专家点评
该患者病情危重，入院后诊断明确，治疗准确及时，采取措施得当，在治疗过程中出现病情变化，危及生命，经全力抢救，最后得以转危为安，是医护人员的典范，提示在ACS患者救治过程中，医护人员应密切观察病情、及时准确处置，才能最终挽救患者生命。
该患者植入永久起搏器时与抗血管治疗存在矛盾，需密切注意出血与血栓形成的并发症，以保持治疗上的平衡点。
此病例看似简单却较为复杂，诊断较为明确，符合目前中国PCI指南和“”模式的治疗。在治疗过程中虽然遇到了很多挑战，但治疗结果很好，患者平稳出院，而且随访效果很好。
建议如下：
1、在房室结放支架可能会更好一些。
2、患者做前降支可行，但是否装永久性起搏器有待讨论。
3、抗炎的问题，因为没有植入支架，对双抗有介意，起搏器植入的时机值得考虑。
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