急性心肌梗塞可以不必植入支架治疗了吗

急性心肌梗塞（简称急性心梗）是冠状动脉粥样硬化病变破裂并导致血栓形成、堵塞血管而引起心肌坏死的心血管急症，一旦发生常常危及患者的生命。迅速开通血管、恢复冠状动脉血流，挽救濒临死亡的心肌，是抢救急性心梗最为有效的方法。冠状动脉支架尤其是药物洗脱支架（drug-eIutingstent，DES）的问世和应用，为这一治疗手段提供了根本保证，从而使得急性心梗的死亡率大大降低，更多的心梗患者获得重生。为急性心梗患者植入冠脉支架，患者仿佛抓住了一根救命稻草，一枚支架助力患者从死海中踏上安全的彼岸；而此前面对急性心梗“孤独无助”的医务人员，这枚支架也犹如阻断死亡之神的利器，在转危为安的急性心梗患者面前，医生才真正体验了一把“天使”的感觉，欢喜之情油然而生、溢于言表……然而，支架并不是一项完美的治疗。对于急性闭塞的冠脉动脉来说，植入支架虽然开通了血管并使之维持血流通畅，但DES增加了晚发血栓的发生、有导致患者再发心梗的可能。延长双联抗血小板药物可减少支架内血栓的形成，但同时也增加了机体出血的风险；患有颅脑疾病、活动性胃十二指肠溃疡、具有高危出血倾向、慢性肝肾疾病、需要长期抗凝、近期需行外科手术以及老年患者，这些特殊群体或许不适合高强度和长期抗血小板药物治疗，支架植入也可能由此埋下了出血性并发症的祸根。还有，就动脉血管本身来说，管壁内平滑肌具有调节器官血流的作用，而一旦植入支架，毫无疑问，这一作用将受制于支架而荡然无存。还有，冠脉急性闭塞后，由于血管壁细胞缺血、缺氧导致水肿，以及伴随的血管痉挛及其它因素，这些也对医生判断病变及支架的选择造成－定影响，况且，某些患者对金属支架具有“过敏”反应，支架及药物载体长期留置引发血管壁的慢性炎症，也成为日后支架内再狭窄的罪魁祸首。撇开上述这些问题不说，有些患者尤其是年轻人，他们并不喜欢在体内放置支架，或许在“不植入支架面临死亡”和“植入支架将生存下来”的选项时他们大多数选择了后者，但这并非出自于他们的本意。每个人都有选择或不选择的权利，作为医生，又凭什么“忽视”或“剥夺”他们的选择权呢！不过，你认为医生就一厢情愿地喜欢给患者血管内放入支架那就大错特错了，在死神面前，他们只是没有更好的办法，他们早就奢望一种能两全其美的方法，既能开通血管又不在血管内留下金属异物，在他们心中，始终怀揣着那个“介入无植入”的梦想……既不想或不愿在体内植入支架，又想成功化解急性心梗带来的威胁，那么，有没有更好的方法呢？！在聪明的人类面前，没有什么是不可能的！药物涂层球囊（DrugCoatedBaⅠIoon，DCB），今天本文即将登场的主角，就承载了医患这一共同的期冀！谈到DCB，这里不得不简要回顾一下冠心病介入治疗（PercutaneousCoronaryⅠntervention，PCl）的发展历程。目前，冠心病介入治疗的发展历程大致可分为4个阶段：①冠脉腔内成形术。开创这一治疗先河的是德国年青的内科医师AndreasGruentzig，年9月15日，Gruentzig医生及其同事医院用一根球囊导管为1位38岁的男性心绞痛患者Bachmann先生实施了医学史上首例经皮腔内冠状动脉成形术(PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty，PTCA)并取得成功。这一天，遂成为冠脉介入史上划时代的一天，而Gruentzig也被称之为“介入心脏病手术之父”。然而，这一治疗方法存在很多缺陷，球囊扩张后冠脉弹性回缩，可导致血管急性闭塞，再狭窄发生率也高达50%以上；②裸金属支架（BareMetaIStent，BMS）植入。BMS的植入及完善的抗栓治疗解决了冠脉血管的急性闭塞问题，但术后冠脉再狭窄发生率仍达20％～30%；③药物洗脱支架（DES）治疗。DES支架小梁上携带的药物能有效地抑制血管内皮增生，使冠脉再狭窄明显降低，发生率5％～10%，但发生晚期血栓事件的机率明显增加，这种情况下不得不延长双联抗血小板药物的服用时间，不过，这又使得患者的出血风险明显增加；④药物涂层球囊（DCB）治疗。这一治疗方法是充分扩张有病变的血管，血管扩张满意后再将DCB输送至病变段部位，扩张球囊、使球囊上涂布的药物与血管壁紧密接触，药物浸润、渗透入管壁，起到抗血管内皮增殖、预防再狭窄的作用，由于在血管内不置入任何金属医疗器具，从而避免了支架植入所带来的一系列麻烦。最初，DCB推荐用于支架内再狭窄（ISR）治疗，此后，随着临床研究的不断深入，已逐渐用于分叉、小血管、弥漫性、钙化、甚至慢性完全性闭塞（ChronicTotaⅠOccIusion，CTO）等冠脉原位性病变的干预。DCB广泛用于冠脉多种病变的治疗，真正开启了医生多年来奢望的“介入无植入”的治疗时代。但是，在急性心肌梗塞尤其是ST段抬高型心肌梗塞（STEMI）的治疗中，DCB的应用始终没有达成共识。究其原因，STEMI是由冠脉斑块破裂、导致血栓形成、从而使冠脉血管急性闭塞所致。而冠脉内血栓的存在，在很大程度上不利于DCB球囊上的药物充分浸入管壁，也就使得DCB在急性心梗的应用中失去了治疗价值。然而，心血管病领域的探索从未终止，就在刚刚过去的不久，发表在《心胸外科杂志》（JournaⅠofCardiothoracicSurgery）上的一篇题名为“药物涂层球囊在急性心肌梗塞患者中的疗效及安全性研究（Studyonthesafetyandeffectivenessofdrug-coatedballoonsinpatientswithacutemyocardialinfarction）”，使DCB在急性心梗中的应用初现曙光，结果令人鼓舞。在这项临床试验中，研究者挑选了年1月～年12月收入院并符合试验要求的80例急性STEMⅠ患者，随机分为DCB组（38例）和DES组（42例），实施急诊PCI，分别接受药物球囊扩张术及药物洗脱支架植入术，术后1月、6月及1年时随访主要不良心血管事件（majoradversecardiovascuIarevents，MACE）的发生率，并于1年后行冠脉造影比较两组靶血管病变干预后晚期管腔丢失（LateLumenLose，LLL）情况，结果表明，随访至1年时DCB组与DES组的MACE（包括心血管死亡、再发性心梗、靶血管血运重建）发生率分别为11％和12％，两组患者MACE发生率始终无明显差别；在比较两组患者冠脉病变干预后的管腔直径变化时，则发现一个有趣的现象：PCl术后即刻DCB组靶血管腔直径（2.85±0.28mm）小于DES组（3.17±0.36mm），两组有明显统计学差异（p＜0.05），但一年后，DCB组靶血管腔直径（3.04±0.55mm）则与DES组（3.01±0.43mm）差别不大，对比LLL变化发现，DES组LLL为0.14±0.37mm，而DCB组LLL为-0.12±0.46mm，两组存在明显差别（p＜0.05）。其实，这一现象不难理解，PCI术后即刻，由于血管壁弹性回缩作用，DCB的效果肯定不及植入DES，但由于心脏血流及时恢复，摆脱了心梗后所面临的风险，这种即时管腔直径的差别对患者没有多少影响，此后一年，DES组LLL为正值，似乎说明支架内出现不同程度的轻微再狭窄发生，而DCB组LLL为负值，则恰恰表明＂血管重构＂效应发挥了作用，不但没有血管内径的减少，而且血管腔还出现不同程度的轻微扩大，在一定程度上彰显了DCB治疗的优势。相较于DES而言，研究者认为，DCB在急性心梗的治疗上至少有以下几方面的优点：首先，DCB治疗可明显缩短双联抗血小板药物的应用时间，因而减少了出血并发症。按照目前的专家共识，推荐DCB术后仅用1个月的双联抗血小板治疗即可，而DES症状稳定后则需继续应用6个月之久；因此，DCB治疗更适合于高危的出血患者。对于STEMⅠ患者来说，DCB可成为更佳的介入性治疗选项，能大幅减少双联抗血小板药物的服用时间；其次，与DES不同的是，DCB的涂层是紫杉醇（pacIitaxel）或西罗莫司（siroIimus）等药物。这些药物作为包衣基质的活性成分，具有较强的抗增殖作用。它们可以与β-微管蛋白微管亚基结合，对动脉平滑肌细胞的增殖和迁移具有剂量依赖性的抑制作用，因而具有抑制内膜增生、防止血管再狭窄作用；第三，DCB策略还有另一个明显的好处：使用DCB后迟发血栓形成极为罕见，推测这可能与DCB通过导管到达靶病灶的时间较短有关，因为DCB在血液中的浸泡时间越短，药物的洗脱越少，这样一来，到达靶病变血管壁的药物数量便明显增加；最后，DCB的操作性优于支架，可提高手术即刻成功率，扩大术后管腔直径，拓宽应用范围。此外，与DES相比，DCB没有残留金属网和聚合物，可以预防聚合物引起的长期慢性炎症。当然，并非所有的急性心梗患者都能顺利接受DCB治疗，本次研究中，DCB组最初也入选了42例急性心梗患者，靶血管预扩张后有4例患者发生CF型夹层，因而转行DES植入，这4例患者遂被赐除研究；另外，对于血栓抽吸后血栓负荷仍较重的患者，研究者也不主张术中即刻使用DCB，而是强调术后加強抗栓治疗3～5天后再实施DCB干预。最后，研究者也坦承，本研究尚有一定局限性。首先，作为单中心临床研究，招募的患者数量相对较少。其次，本试验病灶的筛选虽然严格，但选择单一，基本是简单病灶和无分叉病灶。因此，本研究结论的适用范围有限，仅适用于病灶预处理后满足DCB使用条件（靶血管病变残余狭窄≤30％、没有明显血栓负荷、预扩后没有血管夹层或控制夹层局限于A型或B型、血流TIMⅠ3级）的患者，尤其是急性心梗患者在行PCI干预、不能接受金属支架植入时，使用DCB扩张是一种安全有效的选择。未来还需要开展多中心临床试验，进一步扩大患者数量，评估DCB在更合适病变中的疗效。……任何新生事物的成长都不是一帆风顺的，都要经历艰难和曲折，DCB在急性心梗中的应用也不例外。尽管目前还存在着这样或那样的问题，但随着医学科学的不断发展，这些问题会逐渐迎刃而解。DCB用于急性心梗的治疗，未来可期！注：文中部分图片来自网络预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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