心梗后慢性心衰治疗中的合理用药

心衰（心力衰竭）

是心血管疾病的严重和终末阶段，致残率和致死率高。随着人口老龄化的加重，心衰的患病率也在上升，正日益成为全球的重要公共卫生问题。心梗（心肌梗死）是当前全球心衰最常见、最重要的病因之一。

流行病学资料显示，中国心梗后心衰有着较高的发病率。虽然随着药物和非药物治疗手段的发展，心梗后心衰患者的结局得到一定改善，但其全因死亡率、心血管事件发生率和再住院率仍然较高，这与该类患者疾病的严重性有关，也与治疗手段是否及时、恰当以及心脏科医师的疾病预防和治疗观念有关。

心梗后慢性心衰的治疗目标主要是改善临床症状和生活质量，减缓或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。

心梗后慢性心衰药物治疗的要点：

有液体潴留表现的患者应使用利尿剂。

除非存在禁忌，所有心梗后心衰患者均应接受β受体阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素2受体阻滞剂）治疗。

对于NYHA（美国纽约心脏病协会）心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的心梗后HFrEF患者，若能够耐受ACEI或ARB，可考虑以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步改善预后。

对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF（左室射血分数，即每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比）≤35%、已使用ACEI（或ARB或ARNI）及β受体阻滞剂治疗、仍持续有症状的患者，可加用醛固酮受体拮抗剂。

利尿剂

有液体潴留表现的患者应使用利尿剂，多使用口服利尿剂，包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）和保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）。长期使用较大剂量利尿剂可能会导致RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）激活和电解质紊乱，因此推荐使用维持剂量，即以最小的剂量长期维持患者在“干重状态”。

β受体阻滞剂

除非存在禁忌，所有心梗后心衰患者均应接受β受体阻滞剂治疗。对LVEF40%的HFrEF患者，β受体阻滞剂一般应以小剂量起始，每2~4周递增，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。

目前，美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛是三种获得指南推荐的用于心衰治疗的药物，可降低心衰患者死亡率和（或）住院率。

ACEI

ACEI是HFrEF的基础治疗。对于ACEI在心梗后心衰中的作用，研究纳入了例急性心梗后心衰患者，平均随访15个月的结果表明，服用雷米普利者的死亡率明显低于安慰剂对照组，相对危险度降低27%；次要终点的分析显示，服用雷米普利的患者中死亡、严重或顽固性心衰、心梗、脑卒中的复合终点发生风险降低了19%。该研究奠定了ACEI在心梗后心衰中的治疗地位。

除非有禁忌证或不能耐受，所有心梗后HFrEF患者均应使用ACEI。ACEI在心梗后心衰患者中的应用通常推荐从小剂量开始，在随访中逐渐增加剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。

ARB

对ACEI治疗不能耐受的患者，可换用ARB。常用药物包括缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等。研究纳入了例急性心梗伴心衰或Q波型急性前壁梗死或再梗死患者，平均随访（2.7±0.9）年，发现氯沙坦组和卡托普利组的主要终点（全因死亡率）和次要终点（猝死、致死性或非致死性再次心梗、全因住院率）均无显著差异，但氯沙坦比卡托普利有更好的耐受性，因药物不良反应终止治疗者较少。

研究显示，缬沙坦在降低心梗后心衰患者死亡率方面具有与卡托普利同样的疗效。建议ARB类药物从小剂量起始应用，逐步增至推荐剂量或可耐受的最大剂量。

ARNI

沙库巴曲缬沙坦是首个ARNI类药物，通过抑制血管紧张素受体和脑啡肽酶起到阻滞AT1受体和增强利钠肽系统的作用。研究纳入了例心衰患者（NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%），其中沙库巴曲缬沙坦组中43.4%的患者有心梗病史，依那普利组中43.1%的患者有心梗病史；平均随访27个月发现，沙库巴曲缬沙坦较依那普利可进一步降低主要终点（心血管死亡或心衰住院的复合终点）发生风险（HR=0.80，95%CI：0.73~0.87，P0.）、预先定义的更广泛的复合终点（包括心梗、脑卒中和心脏复苏后猝死）发生风险（HR=0.83，95%CI：0.76~0.90，P0.）以及事后分析冠脉复合终点（包括心血管死亡、非致死性心梗、心绞痛住院或冠脉血管重建）发生风险（HR=0.83，95%CI：0.75~0.92，P0.）。

研究进一步表明，急性心衰患者在血流动力学相对稳定后早期启用沙库巴曲缬沙坦治疗有较好的可行性和安全性。基于这些资料，沙库巴曲缬沙坦在心梗后心衰的治疗中应考虑优先和早期应用。对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的心梗后HFrEF患者，若能够耐受ACEI或ARB，可考虑以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步改善预后。根据患者耐受情况，沙库巴曲缬沙坦剂量应每2~4周倍增一次，直至达到每次mg、2次/d的目标维持剂量。

醛固酮受体拮抗剂

长期应用ACEI或ARB，存在醛固酮“逃逸现象”。因此，在ACEI或ARB基础上加用醛固酮受体拮抗剂，有助于进一步抑制醛固酮的有害作用，常用醛固酮拮抗剂有依普利酮和螺内酯。研究比较依普利酮和安慰剂对心梗后心衰患者临床结局的影响，平均随访16个月后发现，依普利酮组全因死亡率、心原性猝死率和因心衰住院率均显著低于对照组。对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%、已使用ACEI（或ARB或ARNI）和β受体阻滞剂治疗、仍持续有症状的患者，可加用

伊伐布雷定

研究显示，伊伐布雷定的使用能够改善HFrEF患者左心室功能和生活质量，使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18%；研究中国患者亚组分析显示，这一风险能够降低44%。在NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者中，对于已经使用ACEI（或ARB或ARNI）、β受体阻滞剂等药物规范治疗而心率仍≥70次/min（Ⅱa，B），或心率≥70次/min且对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者，推荐使用依伐布雷定。

其他药物

作为一种新型降糖药，钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂被证实具有心血管保护作用。研究纳入例HFrEF患者（其中糖尿病患者占45%，心梗患者占44%），随机给予达格列净（10mg，1次/d）或安慰剂治疗，主要终点为心血管死亡、因心衰住院和因心衰于急诊就诊的复合终点，研究结果显示，对于HFrEF患者，应用达格列净可显著降低主要终点事件、全因死亡和心血管死亡风险。维利西呱（vericiguat）是一种口服的可溶性鸟苷酸环化酶激活剂。

研究纳入例近期发生过失代偿事件的慢性HFrEF患者，在标准治疗的基础上随机给予维利西呱（目标剂量10mg，1次/d）或安慰剂治疗；中位随访10.8个月，维利西呱显著降低心血管死亡或首次因心衰住院的复合终点事件发生风险（降幅为10%），提示维利西呱可为HFrEF患者带来获益。CK-是一种可直接激活肌球蛋白的新型药物，同样具有改善心功能的潜能。这些药物在心梗后心衰患者中使用的有效性与安全性尚需要进一步研究。

其他药物如洋地黄类药物、血管扩张剂（硝酸酯、肼屈嗪）、改善能量代谢药物（如曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等）以及芪苈强心胶囊等可以改善慢性心衰患者的临床症状、心脏功能和生活质量，但对心梗后慢性心衰患者的长期和短期临床预后的影响尚无确切证据。

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