82岁男性，因间断心悸、气短3年余，加重1月，突发下腹痛3小时入院。
现病史
患者3年前无明显诱因反复出现心悸、气促，持续数10分钟至数小时，某次医院，行心电图检查提示为心房颤动，静脉予胺碘酮后转复。此后，患者仍间断有上述症状。约1～2次/年，发作时自服胺碘酮mg后，约数小时症状可逐渐缓解。近1个月来患者夜间频繁发作上述症状，前后共3次，均服用胺碘酮后逐渐缓解。入院前12小时患者于夜间排尿后再次发作症状，伴轻微头晕，服用胺碘酮mg未能缓解，加服美托洛尔12.5mg后逐渐缓解。入院前3小时，患者再次发作心悸、气促，伴有持续的剧烈上腹部疼痛，无放射痛，无其它伴随症状，紧急由送至我院。
既往史
否认高血压、糖尿病、高血脂病史。
个人史及家族史
否认吸烟史。无早发冠心病家族史。
体格检查脉搏57次/分，血压/80mmHg。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及湿啰音，心界不大，心率57次/分，心律齐，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未闻及腹部血管杂音，双下肢不肿。
实验室检查心肌损伤标记物
肌酸激酶同工酶（CK-MB）23.9ng/ml，肌红蛋白（MYO）.30ng/ml，肌钙蛋白I（TnI）11.74ng/ml。
血常规
白细胞12.18×/L，中性粒细胞93.05%，血红蛋白.2g/L，血小板.8×/L。
电解质
K+3.9mmol/L，Na+.1mmol/L，Cl-.8mmol/L。
凝血功能
D-二聚体ng/ml，国际标准化比值（INR）1.09。
辅助检查心电图
窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3mv，I、aVL，V1～V3导联ST段压低0.1～0.2mv（图1）（救护车上心电图）。
超声心动图
左房前后径30mm，左室舒张末内径50mm，室间隔厚度10mm，左室射血分数（LVEF）0.64，节段性室壁运动异常（左室下壁基底段）。
诊断冠状动脉性心脏病
急性下壁心肌梗死
心功能Ⅰ级（Killip分级）
心律失常
心房颤动（阵发性）
诊疗经过急诊接患者后立即嚼服阿司匹林mg，氯吡格雷mg，转运送往导管室，行急诊冠脉造影示，左主干、前降支、左回旋支未见明显狭窄（图2），右冠状动脉（RCA）发出第三后降支（PDA）后完全闭塞，可见血栓影（图3）。
图2
送BMW导丝通过PDA完全闭塞处并到达RCA远段，予以血栓抽吸导管（ExportXT）反复抽栓3次，抽出条状红色血栓及大量白色血栓（图4），但血管仍有狭窄。反复抽吸5次后，虽未达到TIMI3级血流，但血栓影消失，管腔未见明显残余狭窄（图5）。行血管内超声（IVUS）结果提示RCA全程内膜完整，原闭塞处残余少量血栓，其近段及远段均未见破裂的动脉粥样硬化斑块（图6）。
图4
图5
图6
术后患者腹痛缓解，转至心脏监护病房，予达肝素IU皮下注射Bid，阿司匹林mgQd。术后第2天再次发作心房颤动，明显感觉心悸，心率次/分，治疗策略选择心率控制，予美托洛尔12.5mgBid，心率减缓后心律转复，此后间断有发作，每次能自行转复。
术后1周经食道超声心动图提示各房室未见附壁血栓（图7），左心耳血流速度平均为30cm/s（图8）。术后10天开始加用华法林抗凝治疗，根据INR水平调整华法林用量，维持INR2.0～2.5。
图8
讨论急性心肌梗死（AMI）最常见的病因为动脉粥样硬化斑块破裂。而本例患者病因为较少见的冠状动脉栓塞，冠状动脉栓塞引起的急性心肌梗塞病例最早见于年Virchow医师报道，目前，在文献中AMI中非动脉粥样硬化因素所致占1%～7%，但究竟冠状动脉栓塞比例如何尚不清楚。
目前未见文献报道应用IVUS技术诊断冠状动脉栓塞的病例。IVUS对于鉴别血栓来源有重要意义，栓塞的冠状动脉无粥样硬化斑块破裂的影像可提示血栓来源于冠状动脉以外，比单纯冠状动脉造影更具有敏感性及特异性。
依据年欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南，此患者大于75岁，有血栓形成事件，其血栓风险CHA2DS2-VASc评分为4分，而出血风险HAS-BLED评分仅为1分，遵循指南抗凝治疗可使患者临床获益。于是给予华法林3mgQd抗凝治疗，INR值控制在2.0～2.5之间。然而，令人遗憾的是，患者在出院后3周，在规律监测INR的情况下仍发生了消化道大出血。后经影像学检查发现患者胃体中存在4.9cm×3.4cm间质瘤，综合考虑其高龄、低恶性程度，选择保守观察。此后，患者坚持服用胺碘酮，心房颤动的治疗策略更变为节律控制，未再应用抗凝或抗栓药物。至今，患者消化道出血后已跟踪随访4个月，无不良事件发生。因此，对于非动脉粥样硬化斑块破裂引起的急性心肌梗死，应慎重选择直接PCI治疗。就本病例而言，我们仅针对梗死相关动脉进行了血栓抽吸治疗，未盲目地进行球囊扩张和置入支架，这就为患者发现胃间质瘤并出现大量呕血时，及时停用抗凝药物创造了重要条件，令患者最终获益。
此外，对于心肌梗死的患者的早诊断，早治疗，尽早开通梗死相关血管，恢复TIMI3级血流至关重要，此举可以极大地提高患者的生存率，改善患者的预后。
作者：医院刘健王昭王伟民
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