SSRIs
若干项临床试验评估了SSRIs针对心梗后抑郁的疗效。
氟西汀
证据显示，氟西汀治疗心梗后3个月共病重性抑郁症（MDD）的患者耐受性良好，且较安慰剂更为有效。其中，对于症状较轻的患者，氟西汀的疗效更为突出；对于抑郁症状较为严重的患者，氟西汀的优势不具有统计学意义。
舍曲林
舍曲林心脏病随机试验（SADHART）试验中，受试者为急性冠脉综合征后最初几周罹患MDD的患者，舍曲林剂量为50-mg，平均为71mg。结果显示，舍曲林安全性及耐受性良好，不良反应发生率与安慰剂相仿；并且，舍曲林组受试者的重大负性心脏事件发生率相对下降，但研究未能证实该转归的统计学意义。对于既往无抑郁病史、心梗后首次发作的患者，安慰剂效应较为显著，舍曲林未显示出相对于安慰剂的优势；而对于既往存在抑郁病史及症状较重的心梗后抑郁患者，舍曲林优于安慰剂。
其他研究虽然存在各种各样的方法学问题，但同样证明了舍曲林治疗心梗后抑郁的疗效。然而，针对心衰患者，舍曲林未能带来精神及心血管转归方面的获益。
西酞普兰
CREATE研究中，病情稳定的冠脉疾病共病抑郁患者使用西酞普兰20-40mg/d治疗，为期12周。结果显示，西酞普兰在改善抑郁症状方面优于安慰剂，而不良反应与安慰剂相仿。此外，西酞普兰在内皮合成一氧化氮方面也可带来收益。
西酞普兰剂量与QTc间期延长相关，而尖端扭转型室性心动过速及心源性猝死的报告则促使FDA针对＞40mg/d以上的用量发布了黑框警告。然而，这一风险的增加幅度可能较低，若干项其他研究也并未发现西酞普兰与心源性猝死之间的相关性。
艾司西酞普兰
新近发表的EsDEPACS研究采用了随机双盲对照设计，受试者为急性冠脉综合征后2-14周的患者，通过结构化访谈确诊罹患MDD或轻性抑郁。为期24周的艾司西酞普兰（5-20mg/d）治疗后，艾司西酞普兰在减轻抑郁症状方面显著优于安慰剂，效应值为0.38。除头晕外，两组在其他不良反应方面并无显著差异。在抑郁其他测量指标及功能状态方面，艾司西酞普兰同样优于安慰剂。
帕罗西汀
在一项针对心衰患者的小规模随机双盲安慰剂对照研究中，帕罗西汀12.5-25mg/d在改善抑郁症状方面具有显著疗效。研究第12周时，帕罗西汀组的治疗应答率为69%，而安慰剂组仅有23%。另有证据显示，相比于氟西汀及安慰剂，帕罗西汀治疗可改善左室功能，降低心室扩张及纤维化程度。
SSRIs的出血风险
由于具有抗血小板效应，SSRIs可能导致异常淤血或出血；并且，已在服用非甾体抗炎药的患者发生消化道出血的风险尤其值得警惕。另一方面，这一效应也可降低冠心病患者的血栓事件发生率，但这一点尚未得到充分证明。
血管再通后，很多心梗患者可能接受阿司匹林及其他抗血小板药物治疗，或由于房颤而接受华法林治疗。相比于仅使用抗血小板治疗的心梗患者，同时使用SSRIs的患者发生需要住院的出血事件的风险可升高40%-%。
另一方面，使用华法林的患者若同时使用氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀、阿米替林或米氮平，消化道出血的风险均可升高63%-75%，5-HT再摄取抑制剂的这一效应较其他抗抑郁药更强。
对于正在使用华法林治疗房颤的患者，同时使用5-HT再摄取抑制剂的患者发生出血事件的风险升高约2倍，每36治疗年即可增加一例出血事件，但这一联用并未改变INR及华法林剂量。
其他抗抑郁药
关于非SSRIs类药物的研究证据较少。
米氮平
MIND-IT研究中，研究者探讨了米氮平治疗心梗后抑郁症状的疗效，米氮平剂量为30-45mg/d。结果显示，在主要转归即医师评定的抑郁症状得分方面，米氮平与安慰剂无显著差异，但在患者自评得分方面优于安慰剂。该研究同时显示，随访18个月时，相比于抑郁无显著改善的患者，抑郁改善者未出现心脏事件复发或存活的比例更高。
安非他酮
这是一种总体耐受性良好，无心脏或抗胆碱效应的抗抑郁药。该药较少出现其他抗抑郁药所常见的某些不良反应，如镇静、性功能障碍及体重增加。尽管该药具有应用潜力，但目前尚无心梗后抑郁患者使用安非他酮的证据。一项开放试验中，5%的慢性心脏疾病患者出现了血压升高。
此外需要注意的是，安非他酮可抑制大部分β受体阻滞剂的代谢，进而可能导致症状性的心动过缓，故需调整后者的用量。
萘法唑酮
在一项针对心衰合并抑郁患者的为期12周的小规模开放标签研究中，萘法唑酮组的抑郁应答率更高，且心脏耐受性良好。然而，该药的肝毒性使得进一步研究成为不可能。该药对PA4酶具有很强的抑制作用，而该同工酶同时负责很多心脏疾病药物的代谢。
三环类药物（TCAs）
在目前的临床实践中，三环类药物（TCAs）不太可能成为心梗后抑郁患者的治疗选择。此类药物的不良反应包括直立性低血压，传导阻滞，在缺血的情况下导致心室异位及恶性心动过速，以及抗胆碱能效应。若患者对其他治疗应答不佳，可以试用此类药物。去甲替林和地昔帕明是相对较少引起直立性低血压的TCAs。
SNRIs
文拉法辛和度洛西汀均未在心脏疾病患者中得到有力的考验。
神经兴奋剂
结构性心脏疾病是包括哌甲酯在内的神经兴奋剂的使用禁忌症。然而，对于那些存在复杂躯体疾病共病抑郁的患者，有时也应用此类药物。低剂量的神经兴奋剂对心率及血压的影响很小。新近一项针对年轻成人及儿童ADHD患者的大规模研究显示，兴奋剂治疗与心脏事件不相关。
对心血管疾病病程的影响
很多研究探讨了抗抑郁治疗对心梗后抑郁患者死亡率及心脏事件复发率的影响，但目前尚无定论。SADHART及ENRICHD研究中的非随机治疗显示，舍曲林可能带来获益，但MIND-IT研究在18个月及8年的随访中并未发现积极的结果。一些证据提示，抗抑郁药的使用可能升高躯体风险，如心源性猝死及死亡率的升高。然而，抗抑郁药治疗依从性的改善与4年期内死亡率的下降相关。
一项年的meta分析显示，SSRIs可改善抑郁，但对患者因CHD入院及全因死亡率无显著影响。对于心衰患者而言，若干项研究提示，抑郁可升高心衰死亡或再入院风险，而非抗抑郁治疗。在抑郁患者中，使用抗抑郁治疗与再入院或死亡风险的下降相关。
文献索引：ShapiroPA.etal.ManagementofDepressionAfterMyocardialInfarction.CurrCardiolRep.Oct;17(10):.doi:10./s--0-4.医脉通编译，转载请注明出处。
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