急性心肌梗死，这一近年来发病率持续攀升且日趋年轻化的疾病，已成为心源性死亡的主要元凶。当前，针对这一病症的主要治疗手段涵盖溶栓治疗、冠脉支架植入术（PCI）、冠脉血管扩张成形术（PTCA）以及冠脉搭桥术（CABG）。然而，对于那些高龄、无法承受手术或血管条件欠佳的患者，保守姑息治疗成为唯一选择，其预后往往不容乐观。但除了这些仅能选择保守治疗的患者外，是否所有心肌梗死患者都需接受手术治疗呢？接下来，我们将深入探讨一个别具一格的心肌梗死病例。近日，我院心内科迎来了一位特殊的病人——46岁的中年女性黄姨（化名）。她自述，患有高血压已达0余年，并一直规律服用降压药物进行治疗。6年前，她开始出现胸闷、胸痛的症状，每次持续数分钟至十几分钟，休息后症状可缓解。医院接受治疗，并进行了冠状动脉造影，但结果显示并无明显异常。然而，3小时前，她的胸痛症状再次发作，持续了约半小时，随后医院急诊科就诊。经过医生快速的问诊、查体及心电图等相关检查，初步诊断她为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，这种病症随时可能恶化，甚至导致呼吸心搏骤停。经过心血管内科介入团队的专业评估和迅速准备，黄姨接受了冠脉造影检查。结果显示，她的左主干、回旋支和右冠脉无明显狭窄，但左前降支远端存在80%至99%的弥漫性狭窄，血流等级为3级。在冠脉内注入硝酸甘油后，造影复查显示狭窄情况并未明显改善，这排除了冠脉痉挛的可能性，更倾向于自发性冠脉夹层血肿的诊断。
在充分沟通并征得黄姨及其家属的同意后，她被送入血管内超声导管进行进一步的“冠脉内超声检查（IVUS）”。检查结果显示，狭窄处的内膜下出现了“新月征”，血管管腔受到压迫变细，进一步确认了自发性冠状动脉夹层的诊断。幸运的是，黄姨的情况无需介入手术治疗。经过一段时间的治疗和观察，黄姨顺利康复出院，只需遵医嘱规律服药并定期复诊即可。
值得一提的是，自年9月我院启动胸痛中心基层版建设以来，医院一直高度重视并全力支持这项工作。经过全院职工的共同努力和胸痛中心核心科室的团结协作，我院于年2月成功通过省级胸痛中心基层版认证，并在年荣获国家胸痛中心（基层版）认证。胸痛中心通过整合院内外优势技术和力量，为急性胸痛患者提供了快速、高效、安全的救治通道。其最终目标是提升早期诊断和治疗急性冠状动脉综合征等致死性疾病的能力，减少误诊和过度治疗，从而改善临床预后并降低患者死亡率。
自发性冠状动脉夹层（SCAD）SCAD多见于无明显心血管危险因素的中年女性，其中87%至95%的患者为女性，平均发病年龄介于44至53岁，但发病年龄范围广泛，从十几岁到九十多岁均有报道。研究显示，小于50岁的女性急性冠脉综合征（ACS）患者中，有三分之一的原因可归结为SCAD。此外，妊娠相关的SCAD在总病例中占比5%至7%，在妊娠相关心肌梗死中占比5%至43%，且多发生在产后一周内。SCAD的发病可能涉及多种因素，包括性别、激素分泌、潜在的动脉病变（如纤维肌发育不良）、遗传、环境及情绪等。其解剖学特征为动脉壁内血肿形成并逐渐扩大，进而导致内膜或内中膜与血管分离，使血管真腔受压，引发缺血和急性心肌梗死。关于其生理过程，目前有两种主要假说：一是内膜撕裂，使血管真腔中的血液进入内膜下；二是血管壁内微血管破裂，从而形成局部血肿。SCAD的发病诱因多种多样，其中妊娠、过度剧烈运动和情绪应激被视为主要因素。此外，还有一些较为罕见的诱因，如干呕、毒品接触以及癌症治疗等。在临床症状上，SCAD与动脉粥样硬化疾病引发的ACS颇为相似，患者可能表现出胸痛、室性心律失常、心源性休克甚至心源性猝死等症状。
诊断冠状动脉造影是经验丰富的介入医生诊断SCAD的主要方法。在造影中，SCAD常累及冠状动脉的中远段，其中左前降支（LAD）最易受损。然而，部分患者单纯依靠造影可能无法明确诊断，因此需要与冠脉痉挛、动脉粥样硬化、血栓栓塞以及微血管疾病等进行仔细鉴别。对于这些复杂病例，采用冠脉内注射硝酸甘油、在确保安全的前提下运用血管内影像技术，或是在随访过程中进行无创或有创的影像学检查，将有助于更准确的鉴别诊断。
治疗在SCAD的急性期，治疗的主要目标是确保心肌得到充分的血液灌注，并维持心功能稳定。通常，大多数SCAD患者在经过保守治疗后，其血肿会在30天内自然吸收，血管也逐渐自我修复。因此，对于这类患者，应优先考虑保守治疗，并尽量避免进行PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。
药物治疗方面，患者通常需要长期服用阿司匹林和β受体阻滞剂。若患者曾出现血脂异常，则还需加用他汀类药物进行治疗。对于那些出现复发性胸痛或血管痉挛症状的患者，则应给予硝酸盐治疗。
结果与预后SCAD患者的长期生存率高于95%，但需注意与非缺血性胸痛、焦虑或抑郁等状况的相关性。随访对于此类患者至关重要，因为冠状动脉弯曲、高血压以及β-受体阻滞剂的缺乏使用已被确认为SCAD复发的风险因素。值得注意的是，复发性SCAD往往涉及新的冠状动脉节段。
预防SCAD复发的关键策略降低血流切应力，通过使用β受体阻滞剂药物（例如美托洛尔等）来控制。优化高血压管理，确保血压维持在最佳水平。减少诱发因素，如情绪压力的调控、避免剧烈运动和重物提起，以及参与康复计划。避免激素替代、拟交感药物使用和剧烈咳嗽等可能导致Valsalva动作的行为。
SCAD后的运动与心理考量/3的SCAD患者发病前有剧烈运动，这导致他们可能对运动产生恐惧。然而，总体而言，医生仍建议患者进行适度的非高强度运动，并避免提起过重的物品。同时，SCAD后的患者常常面临心理问题，如焦虑、抑郁和创伤后应激综合征等，这些问题在年轻女性和妊娠期SCAD患者中更为突出。因此，医生应密切
转载请注明地址:http://www.dkhgq.com/zcmbyf/16174.html
