老年重症病例之四新冠病毒感染重型遇见

住院医师：吴强（外科学专业硕士研究生）主治医师：刘刚磊（普通外科学）副主任医师：王艳娇（老年医学）当新冠病毒感染遇到老年基础疾病，慢病瞬间翻脸，急症凶猛袭来！稍纵即逝的救命机会你是否能够牢牢抓住？而当生命已无法挽回，进入生命终末期，临床医生是“撤除”还是“限制”生命支持治疗？无论哪种选择，都意味着医护人员对患者的责任“不放弃”。那么，在老年重症患者的生命终末期，怎样才能作出符合患者利益的最佳决定？老年重症病例之四：新冠病毒感染（重型）遇见严重基础疾病生命终末期典型临床案例患者男性，87岁，因神志不清伴四肢乏力10余天由急诊医学科住入老年医学科病房。近期家人都先后新冠病毒阳性了，入院前10余天患者出现神志不清伴四肢乏力，生活不能自理，轻微咳嗽。患者既往有冠心病、心肌梗死，脑梗死和高血压病等病史。体格检查：体温38.8℃，心率次/分，呼吸26次/分，血压/60mmHg。重病容，消瘦，神志不清，呼之不应；呼吸困难，双肺呼吸音粗，双下肢1度凹陷性浮肿。NRS大于3分；NUTRIC评分大于5分。血常规：血红蛋白80g/L，白细胞总数18.37*/L，中性粒细胞比值80.6%，淋巴细胞比值15.8%；生化检验：血肌酐.0μmol/L，尿素氮16.0mmol/L，血钠.5mmol/L，血钙1.88mmol/L，CRP.00mg/L，ESRmm/h，白蛋白34.4g/L；心肌酶学：LDH.0U/L，肌酸激酶.0U/L，肌酸激酶同工酶75.0U/L，肌红蛋白.6μg/L，高敏肌钙蛋白T4.00pg/ml，N端脑利钠肽前体.0pg/ml；D二聚体定量9.44μg/ml；白介素.00pg/ml；降钙素原2.ng/ml；新冠病毒核酸检测（RTPCR）阳性；血气分析：动脉血PH7.，动脉氧分压51.00mmHg，二氧化碳分压25.60mmHg，动脉血氧饱和度83.6%。诊断为：1.新冠病毒合并细菌性肺炎（重型）；2.呼吸循环衰竭；3.冠心病，急性心肌梗死，心功能Ⅲ级；4.双侧枕叶区及基底节区脑梗死（后遗症期）；5.高血压病3级；6.慢性肾功能不全Ⅳ期，肾性贫血（中度）；7.蛋白质缺乏营养不良症。救治主要是加强护理与监测，无创呼吸机辅助通气、抗病毒（阿兹夫定）、抗菌素（美罗培南）、利尿、扩冠、抗心衰、皮下注射低分子肝素，以及化痰、解痉、营养支持等；医疗组与家属正式谈话，表示不同意气管插管及有创呼吸机辅助通气等有创性生命支持治疗。经过4天抢救，最终死于呼吸循环衰竭。老年重症患者的生命终末期管理解读（下）：●临床医师怎样与家属沟通生命终末期治疗等问题？当临床医师与家属就生命终末期治疗等问题进行沟通时，应当选择较为正式的场合进行当面谈话，而非通过电话交流；如果是大家庭、多子家庭，必要时还需要召开家庭会议；如果有意见冲突、情绪激动的家属，则一般需要与对方人数相当的医疗组等成员参加。对于生命终末期患者，临床医师应尊重患者本人意愿；当患者无法表达个人意愿时，应由了解其意愿的家属代为表达；若死亡不可避免，医务人员必须确保患者有尊严地死去。其核心在于承认生命终末期患者的内在价值，减轻精神及身体痛苦，并在一定程度上满足清醒患者的要求。●什么是无效治疗？若治疗措施无法使患者获益，即不能提高患者生活质量，或在可接受的生活质量下不能显著延长寿命，或治疗费用及医疗资源消耗远超治疗获益，则应认定为无效治疗。尽早终止无效治疗是减少无效治疗的有效方法。不可否认的是，无效治疗是全球范围内普遍存在的现象。例如，对于病情几无恢复可能的患者使用血管活性药物维持循环，机械通气维持氧合，肾脏替代治疗维持电解质平衡等。当上述治疗不能改变危重症患者的预后时，临床医师应当重新评估其必要性。一方面，这可能与医患沟通不充分有关；另一方面，部分医务人员坚持认为应该“尽一切可能”救治患者，这样常忽视了患者及家属的意愿。当患者无法表达自己的意愿时，家属可能并不希望患者接受无效治疗，而选择签署知情同意放弃积极治疗。●放弃生命支持治疗是否意味着放弃对患者的责任？当生命终末期来临时，患者和（或）家属均会感到痛苦、恐惧和无助，医务人员应当通过有效的沟通为其提供客观的预后信息。一般而言，患者家属对预后的估计比医务人员更为乐观，此时，如果贸然传递医务人员对预后的判断可能难以被患者家属接受。在这种情况下，医务人员可首先表示“抱最大希望，做最坏打算”的观点，使患者家属感到自己的意见得到尊重，从而逐步接受医师有关预后的判断，然后很可能在合适的时机主动提出“撤离”或者“限制”生命支持治疗的建议。通过上述方法，大多数的患者家属最终会接受医师的建议。临床医师需要使患者家属理解的是：放弃生命支持治疗并不意味着放弃对患者的责任。在整个过程中，医务人员更加强调对患者的关怀与照护，消除其不适，减轻其痛苦或缩短痛苦持续时间。●什么是限制生命支持治疗？什么是撤除生命支持治疗？随着社会及公众对生命终末期认识的转变，更多患者及其家属接受生命终末期的现实，同意限制或撤除生命支持治疗措施。与既往的积极治疗不同，限制或撤除生命支持治疗可减轻患者及家属的经济负担，减少医疗资源浪费。两者的不同点在于，限制生命支持治疗指在现有生命支持治疗的基础上，不再增加额外的支持治疗，或不再加强现有支持治疗的强度；而撤除生命支持治疗指终止目前所有正在使用的生命支持治疗。●限制生命支持治疗与撤除生命支持治疗，在道德伦理方面有无本质差异？绝大多数伦理学专家、伦理委员会及多数医疗机构认为，限制与撤除生命支持治疗在道德伦理方面并无本质差异。然而，多数医务人员倾向于接受限制生命支持治疗，而不愿撤除治疗。这是因为：（1）撤除生命支持治疗是主动行为，这一行为可加速或直接导致患者死亡。这种类似于“合法谋杀”的行为可能给医务人员带来愧疚感；（2）救治患者是医务人员的天职。生命支持治疗一旦启动，就不应主动撤除。若患者病情危重，预后不佳，可接受限制生命支持治疗，但难以接受主动撤除；（3）在限制或撤除生命支持治疗情况下，尽管患者的最终结局均为死亡，但过程有所不同。此外，部分国家的法律规定和（或）宗教教义严禁撤除生命支持治疗。基于上述原因，大多数医务人员更倾向于限制生命支持治疗，以避免撤除治疗带来的心理不安。第三种观点主张撤除生命支持治疗更加符合伦理原则。其理由在于，撤除生命支持治疗可使病情恢复无望的终末期患者免于接受无效治疗。其次，若允许撤除无效的生命支持治疗，临床医师在尝试新的治疗措施时就不会顾虑重重，从而确保患者有机会接受可能有效的治疗措施。撤除生命支持治疗的关键在于撤除循环和（或）呼吸支持治疗。尽管缺乏标准化的流程，但仍在一些国家较广泛的被生命终末期患者及家属接受。在我国，受到传统道德和社会伦理等多因素的影响，部分患者家属仍主张在生命终末期继续无效的积极治疗，甚至无视患者本人意愿。此时，应与患者家属进行充分的沟通。在详细介绍患者病情及治疗措施的同时，了解患者家属作出上述决策的理由，并且结合有利、无伤、尊重及公正等伦理学的基本原则，解释限制生命支持治疗的理由、措施及结局，以期得到患者家属的认同；在任何情况下，由于缺乏明确的法律规定和保护，不建议临床医师撤除生命支持治疗。刘幼硕主任医师（老年医学）点评：老年重症救治的基本目标在于通过病因及生命支持治疗，确保患者存活并恢复一定的功能状态。尽管如此，重症监护病房（ICU）收治的老年危重症患者仍有半数以上在住院期间死亡，且相当一部分存活者遗留严重的功能障碍，其生活质量亦受到影响。而同时，越来越多的老年重症患者生命终末期并不愿意在ICU接受诊疗。这些事实表明：在尽力挽救患者生命的同时，“撤离”或者“限制”生命支持治疗是老年医学科医护人员必须面对的问题。对于老年重症生命终末期的管理，应将临终关怀作为改善医疗质量的最高目标，以实现有尊严的死亡。由于宗教信仰、民族、文化、法律及道德等因素的影响，很多亚洲国家的人们认为，只有家族中长辈的生命得以延续，晚辈才有机会表现其孝顺与关心；担心谈及在老年重症生命终末期“撤离”或者“限制”生命支持治疗，患者及家属不能承受，甚至带来厄运。因此，过去在这些国家，临床医师很少与家属讨论老年重症生命终末期治疗相关事宜，不过这种情况在近些年有相当的改观。因此，一方面我们应当更加重视医学伦理学，并对大众普及生命终末期的伦理原则；另一方面，随着死亡的临近，尽管医务人员放弃积极的器官支持治疗，但更须强调与患者及其家属的沟通，以符合患者价值观的方式进行照护，更须强调清晰、坦诚地与患者及家属交流，建立医患互信，作出符合患者利益的最佳决定，兑现人民医生“生命至上”的铮铮誓言。

转载请注明地址:http://www.dkhgq.com/zcmbyf/16092.html