作者:贾绍斌(医院)丛广志(医院)
对于急性心肌梗死患者，心律失常十分常见。根据心脏植入性心电监测记录结果，心肌梗死发生半月内，新发房颤约占28％，非持续性室速约占13％，高度房室传导阻滞约占10％，窦性心动过缓约占7％，窦性停搏约占5％，持续性室速约占3％，室颤约占3％。心律失常可增加心肌耗氧量、减少心输出量、降低冠脉血流、增加梗死面积，甚至诱发和加重泵衰竭，增加患者死亡率。因此，正确认识和处理心律失常是急性心肌梗死治疗的关键环节。
STEMI并发心律失常的分类和处理
1室性心律失常
室性心律失常在急性心肌梗死早期十分常见，但并非均需进行干预。院外发生的心脏骤停主要是由于致死性心律失常如持续性室速和室颤引起的。持续缺血、血流动力学不稳定、电解质紊乱、折返及自主神经兴奋等因素均可参与急性心肌梗死患者室性心律失常的发生。APEX-AMI研究发现约有5.7％的接受直接PCI的患者发生持续室速或室颤，其中绝大多数发生在就诊48小时内。早期室速/室颤使患者90天死亡风险增加2倍，晚期室速/室颤使患者死亡率增加5倍。其发生可能与心力衰竭、低血压、心动过速、休克及冠状动脉血流分级等相关。对于室性心动过速患者，多以电复律为主，若室速频率较慢，可采用胺碘酮复律。对于发生室颤患者，以及时电除颤为主，除颤后可予以胺碘酮或β-受体阻滞剂减少室颤的发作。需要指出，通过纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调，及早进行再灌注治疗，控制心衰和休克可减少室速及室颤的发生的重要手段。对于心肌梗死48小时后发生的持续性室速或室颤，因其与心功能恶化、预后不良有关，可植入ICD(I，B)。而对于室性早博、无明显血流动力学影响的非持续性室速及加速性室性自主心律等心律失常并不增加患者死亡风险，不宜使用抗心律失常治疗。
2房颤及其他室上性心动过速
房颤、房扑及其他类型的室上性心动过速在急性心肌梗死患者亦相对常见。其发生机制可能与过度交感兴奋、心室压力负荷过重导致心房受到牵拉、心房梗死、心包炎、电解质紊乱、低氧及潜在的肺部疾病有关。心房颤动为心肌梗死最常见的室上性心律失常，发生率约为8~22％，尤其在老龄合并心衰及高血压患者中常见。心肌梗死后新发房颤常伴发心衰、卒中、心衰，增加患者死亡率。房颤的治疗包括尽快转律或控制心室率。某些情况下，房颤相关的快速心室率使心功能恶化，需要紧急处理。通过使用β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂可实现有效的心率控制而减少心肌耗氧量。对于心肌梗死面积大、心功能差的患者应用洋地黄类药物相对安全。如快速心室率伴血流动力学不稳定者，应及时予以同步电复律。需要强调的是，由于房颤患者需要相应的抗凝治疗，此类患者进行经皮冠状治疗应该权衡药物洗脱支架（DES）后三联抗栓治疗出血的风险。其他类型的室上性心动过速相对少见，并呈自限性。可通过刺激迷走神经得到有效控制，亦可使用腺苷或β-受体阻滞剂，必要时使用电复律。
3心动过缓，房室传导阻滞及室内传导阻滞
窦性心动过缓在心肌梗死急性期常见，常见于下壁心肌梗死，与迷走张力升高有关，常呈自限性，一般无需特殊处理，必要时可使用阿托品或临时起搏器。房室传导阻滞和室内传导阻滞与梗死范围相关。通过再灌注治疗，传导异常发生率较前下降。一项通过对年至年间3百万心肌梗死出院患者的调查研究发现，完全传导阻滞在下壁/后壁心肌梗死发生率为3.7％，在前壁/侧壁心肌梗死发生率为1％，不同程度的房室传导阻滞及束支传导阻滞发生率约为5~7％。
一度房室传导阻滞无需特殊治疗。二度Ⅰ型房室房室传导阻滞对患者长期预后无不良影响，无需特殊处理；二度Ⅱ型房室传导阻滞需要临时起搏器置入。若通过电生理检查确定阻滞位置在房室结以下，需要永久起搏器置入；对于下壁心肌梗死并发三度房室传导阻滞，如果血流动力学不稳定，需要临时起搏。而前壁心肌梗死一旦出现三度房室传导阻滞就应置入临时起搏器，无论是否合并血流动力学异常。若三度阻滞持续，应进行永久起搏器安置术，因此类患者梗死面积大，预后差，需行心内电生理检查，明确阻滞部位。
总之，急性心肌梗死可并发多种心律失常，对预后影响不一，应根据心律失常的不同类型，结合目前循证医学证据，进行正确治疗，改善患者预后。
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