沉默的杀手之无痛性心肌梗死

急性心肌梗死是由于严重而持续的冠状动脉缺血，导致心肌细胞坏死，患者常常出现持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，伴随濒死感、冷汗、恶心、呕吐等症状，大多数能够在第一时间得到救治。然而，有一种急性心肌梗死发病时，患者没有胸骨后或心前区压榨性疼痛症状等典型的心绞痛症状，或仅表现为轻微的胸闷，很容易被漏诊或误诊，错过最佳治疗时机，甚至导致死亡。这种缺乏典型心绞痛症状的心肌梗死在临床上称之为无痛性心肌梗死或无症状性心肌梗死（SMI）。

无痛性心肌梗死多发于老年人

无痛性心肌梗死发生率占急性心肌梗死的8.3%～34%，随着年龄的增加发病率逐渐增加，女性更为明显。据统计，60岁以下者为8.3%，60～70岁约占30%，80岁以上者可达80%。

无痛性心肌梗死为什么不痛？

1、年龄因素

老年人痛阈增高及耐受力的增强，而且体内β内啡肽增加，β内啡肽可以起到镇痛作用，另外心肌梗死后，心排出量降低，导致脑组织缺氧，对疼痛敏感度降低。

2、冠脉变窄及多支冠脉病变，并伴有心肌变性

心绞痛发作可以提高患者的缺血预适应，促进心肌血管新生和侧支循环建立，既往有心绞痛病史的患者，发生心肌梗死时疼痛感可减轻。

3、脑循环障碍

急性心肌梗死并发晕厥、严重心律失常、传导阻滞等，会造成严重的脑供血不足、缺血缺氧，导致意识障碍、感觉迟钝，从而对疼痛反应减低。

4、糖尿病

糖尿病可以造成心脏自主神经病变，导致心肌感觉传入纤维受损，提高患者的疼痛耐受性。据相关文献报道，糖尿病患者发生心肌梗死时有40%无胸痛。

5、心脏并发症

心肌梗死后并发休克、严重心力衰竭、严重心律失常、脑卒中时，其疼痛被并发症的症状掩盖，造成无痛的假象。

6、心肌梗死的部位

无痛性心肌梗死多为后壁、右冠状动脉梗死，而有痛者多见左冠状动脉梗死。

7、小范围、持续时间短心肌梗死，一般也不引起典型剧烈疼痛。

8、术后发生的急性心肌梗死也经常表现为无痛性。

无痛性心肌梗死的临床表现

心脏以外其他部位疼痛：如上腹痛、牙痛、下颌痛、臂痛、下腹痛、足趾痛等

胃肠道症状：下后壁心肌梗死时，可表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呃逆、消化不良等，顽固呃逆常见于病情严重患者。此类患者往往就诊于消化科，心电图发现并明确诊断。

低血压或休克：大面积心肌梗死或合并机械并发症如：乳头肌断裂、心室壁破裂、室间隔穿孔等，患者出现休克，表现为收缩压低于90mmHg，冷汗、头晕、少尿或无尿，严重者大汗、虚脱，极度虚弱、或一过性意识丧失、猝死。

心律失常：室性心律失常尤其是室性早搏多见，还可有房性心律失常和不同程度的房室传导阻滞，60岁以上患者多见。

心力衰竭：主要表现为突发胸闷、气短、阵发性呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰、肺部啰音、肺部感染等，可以是原有心衰加重或新发心衰。

精神症状：心肌梗死患者可出现晕厥、恐惧、紧张、躁狂、精神病、心脏神经症、极度疲劳等精神症状。这些症状在老年患者中更多见，多由于脑供血不足引起。

完全无症状：此类患者至始至终无任何症状，仅心电图发现可疑心肌梗死图形，亦无心肌酶学改变，可通过心电图、心脏彩超等证实，多见于灶性或陈旧性心肌梗死。

临床上遇到下述情况，应考虑无痛性心肌梗死

近期内，反复胸背部闷胀、沉重或气短。

阵发性呼吸困难，气短，不能平卧，咳嗽，咳白粘痰或粉红色泡沫痰。

除胸部以外的异位疼痛，而无明显原因者。

以低血压、休克为表现而无其他原因者。

突然出现心慌、恶心、面色苍白、出冷汗、四肢发凉。

老年人突发的神志不清或意识丧失。

糖尿病人出现昏迷者。

无痛性心肌梗死的诊断

心电图

对疑似无痛性心肌梗死的患者，应记录18导联心电图（常规12导心电图加V3R～V5R和V7～V9导联）。

急性ST段抬高性心肌梗死早期心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波；

急性非ST段抬高性心肌梗死心电图表现ST段明显压低和或T波倒置；

部分患者表现为新发生的左束支或右束支传导阻滞、房室传导阻滞甚至室性心动过速等。

血清心肌损伤标志物

心损三项/四项，是诊断心肌坏死最常用的早期评价指标，cTn是最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，肌钙蛋白及心肌酶在急性心肌梗死时明显升高，与梗死范围及面积正相关，并呈动态演变。

影像学检查

超声心动图可以了解室壁运动、心功能等情况，发现室间隔穿孔、乳头肌断裂、心脏破裂等机械并发症，可用来与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞等疾病鉴别。

冠状动脉造影

冠状动脉造影是诊断心肌梗死的重要手段，可以了解患者左右冠状动脉的病变及严重程度，用于评估病情、判断预后、指导进一步的治疗。根据患者的危险分层，对时间窗内的患者进行必要的经皮冠脉血运重建术（PCI）。

无痛性心肌梗死的治疗

无痛性心肌梗死，其本质就是冠心病，是心肌梗死的一种特殊类型。

首先坚持冠心病二级预防（ABCDE治疗原则）。

其次，也是最重要的，是进行冠脉血运重建，包括静脉溶栓、经皮冠脉血运重建术及冠状动脉搭桥术。

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