就诊时间：年3月。
主诉：高血压病3级，不规律服药。年行“脑胶质瘤”手术。
现病史：患者于12天前休息状态下出现胸痛，为胸骨后、心前区压迫感，无向它处放射，伴轻微头晕、乏力、出汗，无明显心悸、气促、呼吸困难，持续约4小时候缓解，未予重视及诊疗。后胸痛反复出现，性质同前，活动后明显，30小时前症状再发，性质同前，伴恶心、出汗，无呕吐，无黑矇、意识丧失，胸痛持续不缓解，遂来我院就诊。
危险因素：高血压、肥胖、久坐、吸烟40年，1-2包／天。饮酒2两／天。
既往史：高血压病3级，不规律服药。年行“脑胶质瘤”手术。
体格检查：体温36.2℃，脉搏79次／分，呼吸20次／分，血压/70mmHg。神志清楚，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：B血常规、大便常规＋隐血、肝功能、肾功能未见明显异常。TC5.14mmol/L，LDL-C3.8mmol/L。GHbA1c6.6%。NT-proBNPpg/ml。心肌酶、心梗四项明显升高，最高CK-MBng/ml。CTNI12.2ng/ml。
入院心电图：窦性心律，Ⅲ、aVF见病理性Q波，V2-V5导联ST段弓背向上抬高，r波渐进性不良。
彩色超声诊断报告：LA37mm，IVSd13mm，LVPWd10mm，LVIDd46mm，LVEF49%。左室壁节段性运动异常，主动脉窦部增宽，室间隔增厚。左室射血分数减低；左室舒张早期功能减低。
胸片示：两肺未见实质性病变，主动脉增宽，迂曲。
初步诊断病症：1、冠心病，急性前壁ST段抬高性心肌梗死，亚急性下壁心肌梗死，窦性心律，心功能Ⅰ级（killip分级）；2、高血压3级极高危；3、高脂血症；4、脑胶质瘤术后。
危险评估：吸烟、高血压3级、高脂血症、反复心肌梗死病史，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量。
冠脉造影造影时间：入院当天。
前降支造影：前降支中段完全闭塞。
右冠造影：右冠脉中段完全闭塞。
结论及应对策略：1、患者进入DSA后显示血压偏低，心电图提示冠脉多支病变，病情危重，遂予先行IABP置入术；2、冠脉造影发现:前降支中段完全闭塞；右冠脉中段完全闭塞。考虑急性病变血管为前降支，不排除右冠为近期病变（12天前）。造影后与患者家属沟通，为改善血流动力学，决定先后行前降支、右冠介入治疗。
手术过程手术时间：入院当天。
手术过程（一）：在6FXB3.5指引导管支持下，Fielder导丝通过前降支中段闭塞病变送至远端，送入Firecross2.5×15mm球囊至病变处以6-10ATM预扩张后前向血流恢复，前降支远段85%局限性狭窄，送入Firecross2.5×15mm球囊至远段狭窄病变处以6ATM扩张后无残余狭窄，撤出球囊，冠脉内注入替罗非班10ml，在病变处植入Firebird22.75×33mm支架一枚，释放压12ATM，以NCTRER3.0×12mm球囊在支架内以14ATM后扩张后复查造影支架内无残余狭窄，未见夹层、血栓，远端血流TIMI3级。
手术过程（二）：予Pilot导丝通过右冠闭塞病变处，送入Firestar2.5×15mm球囊以6-14ATM对病变处进行预扩张后前向血流恢复，远段狭窄90%偏心性狭窄，送入Firestar2.5×15mm球囊至远段病变处以14ATM扩张后，残余狭窄约60%。在中段病变处植入Partner3.0×36mm支架一枚，释放压12ATM,再以NCTRER3.5×12mm以12-14ATM后扩张后复查造影支架内无残余狭窄，未见夹层、血栓，远端血流TIMI3级。
手术总结术后ECG：
手术总结：复查造影显示：前降支，右冠血流TIMI3级，支架释放良好。
PCI术后及随访术后转归：患者术后48h后拔除IABP，术后继续予抗凝、抗血小板、调脂、改善心肌重构等相关治疗，生命体征稳定。
出院诊断：1、冠心病，急性前壁ST段抬高性心肌梗死亚急性下壁心肌梗死，窦性心律，心功能Ⅰ级（killip分级）；2、高血压3级极高危；3、高脂血症；4、脑胶质瘤术后。
出院给药：阿司匹林肠溶片0.1gqd；倍林达?（替格瑞洛）90mgbid；培哚普利4mgqd；阿托伐他汀40mgqn；曲美他嗪20mgtid；倍他乐克缓释片95mgqd。
病例总结个例分析：该患者为心血管疾病高危人群，近期发作2次心肌梗死，提示冠脉内斑块极度不稳定，药物治疗方面除强化他汀、抑制RAAS、交感神经系统治疗，同时给予替格瑞洛抗血小板治疗，有效预防支架内血栓形成。该患者血管为多支病变，血流动力学不稳定，介入治疗同时处理两支闭塞病变。
用药经验：替格瑞洛起效快速，抗血小板作用强度大，不受基因型影响。患者多支病变，近期反复心肌梗死，冠脉斑块不稳定，容易血小板聚集。ESC/EACTS指南：STEMI患者的抗血小板治疗推荐P2Y12受体抑制剂阿司匹林基础上加服，维持12个月，除非存在禁忌症如增加的出血风险（ⅠA）。替格瑞洛（mg负荷量，90mgbid维持量）（ⅠB）。
医师介绍张东辉，主任医师，医院，心内科主任，硕士导师，深圳市医学会心血管专业委员会委员，《中华新医学》杂志编委，《中华实用医药杂志》常委编委。年医学本科毕业，后获中山医科大学医学硕士学位。长期从事临床医疗、教学、科研工作。擅长冠心病、高血压病、风心病、心律失常等疾病的诊治，临床经验丰富，安装起搏器等有很深造诣。获得省、市科研成果奖4项，发表学术论文20余篇。
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