刘力（1） 赵文姣（2） 曾建平（1） 孙智山（1）
中南大学湘潭临床学院心电生理室（1）
医院心内科（2）
［摘要］
目的 建立中国中型猪经皮冠状动脉腔内血管成形术（ＰＴＣＡ）球囊封堵冠状动脉急性心肌梗死模型，研究急性心肌缺血梗死过程中尼沙赫电图（ｓａａｈＥＣＧ）时间轴心室测量标量参数Ｓ-ＶＳ和ＶＳ-ＶＤ的变化，并探讨该变化对心肌缺血的早期诊断价值。
方法 中国中型猪，体重３９～６７（４４．５±１２．７０）ｋｇ，麻醉后经股动脉置入ＰＴＣＡ球囊至左前降支第一对角支远端，堵闭血流１２０ｍｉｎ，同步、逐波扫描记录模型建立前后及过程中ｓａａｈＥＣＧ和常规１２导联心电图（ＥＣＧ），随后对ｓａａｈＥＣＧ时间轴心室测量，以Ｓ-ＶＳ和ＶＳ-ＶＤ作为标量参数进行分析，并与同步记录的ＥＣＧ对比分析。
结果 ①运用ＰＴＣＡ球囊封堵法成功建立猪急性心肌梗死模型，球囊封堵１２ｓ后ｓａａｈＥＣＧ即出现ＶＳ-ＶＤ改变，３９ｓ后Ｓ-ＶＳ显著增加，而ＥＣＧ的ＳＴ段改变则于２４ｓ后出现。
②ｓａａｈＥＣＧ心室时间轴标量参数Ｓ-ＶＳ、ＶＳ-ＶＤ改变早于心电图改变。
③球囊封堵前及封堵２ｈ后，ｓａａｈＥＣＧ标量参数Ｓ-ＶＳ、ＶＳ-ＶＤ差异显著。
结论 我们发现了一种新的监测心肌缺血的体表心电图，即ｓａａｈＥＣＧ，ｓａａｈＥＣＧ比ＥＣＧ提前反应，并可以实现心肌缺血改变的数据化显示，对心肌缺血更早期的诊断有重要价值。
［关键词］ 急性心肌梗死；动物模型；猪；心电图；尼沙赫电图；时间轴心室测量
冠心病目前已成为威胁人类健康的主要疾病之一，快速、准确地诊断急性心肌梗死（ＡＭＩ）并予以及时、有效地治疗对预后至关重要。标准１２导联心电图（ＥＣＧ）作为一种无创性诊断技术，对诊断急性心肌梗死具有重要的临床应用价值，此外，急性期心电图尚能对预后及危险分层提供进一步信息。但心电图诊断心肌缺血的敏感性及特异性相对较低，对心内膜下心肌缺血甚至部分透壁心肌缺血不能准确提示。
本研究通过应用一种新的体表监测心脏电活动的方法--尼沙赫电图（ｓａａｈＥＣＧ），来准确记录早期ＡＭＩ过程中除极相及复极相的变化，以提高早期诊断ＡＭＩ的准确性。我们制备了猪的急性心肌梗死模型，用ｓａａｈＥＣＧ及ＥＣＧ同步记录整个过程中心肌缺血的电生理变化，随后对ｓａａｈＥＣＧ进行时间轴心室测量，用ＶＳ和ＶＤ量化分析去极、复极期变化，并与标准１２导联心电图ＳＴ-Ｔ变化进行对比。
１ 材料与方法
以下所做的动物实医院伦理委员会认定通过。
１．１ 实验动物
中国中型猪６头，体重３９～６７（４４．５±１２．７０）ｋｇ，健康雌性，由中南大学湘潭临床医学院动物实验中心提供，经检验均为健康合格的家猪。
１．２ 实验材料
美国通用公司Ｃ型臂Ｘ射线机；中国深圳迈瑞公司心电监护仪；日本泰尔茂公司各种导丝（长、短导丝及球囊导丝）、动脉鞘、各种导管（冠状动脉造影导管、猪尾导管及７Ｆ鞘管）及压力泵等。ＰＨＳ-Ａ１０型ＳａａｈＥＣＧ心电图监测仪，由菲士医学仪器公司提供。（可同时记录ｓａａｈＥＣＧ和ＥＣＧ，参数设置为２５ｍｍ／ｓ，１０ｍｍ／ｍＶ）
１．３ 实验方法
动物麻醉：中国中型猪术前禁食１２ｈ，禁饮４ｈ，用３％戊巴比妥以１０ｍＬ／ｋｇ的总剂量在猪耳后分次行肌注麻醉，约２０ｍｉｎ后猪站立不稳而卧倒。将猪仰卧固定于操作台，用套管针在猪耳缘静脉建立静脉通路，以１．５％戊巴比妥３～１５ｍＬ／ｈ静脉泵维持麻醉，并根据猪的麻醉情况，酌情静脉推注适量利多卡因维持麻醉及预防室颤，予以心电监护，注意其生命体征情况。
手术方案：猪取仰卧位，右侧腹股沟部、前胸部及四肢备皮，按照标准１２导联心电图连接方式在猪的四肢及前胸壁放置一次性电极。常规消毒、铺巾，２％利多卡因局部麻醉，寻找右侧股动脉鞘，穿刺右侧股动脉，置入６Ｆ血管鞘。皮下注射低分子肝素４０００ＩＵ抗凝。经鞘管用６Ｆ共用冠脉造影导管行左、右冠状动脉选择性造影，注入碘帕醇行冠脉造影，观察猪冠状动脉的分布情况（图１），再将该导管置于左冠状动脉开口处，造影后置入ＰＴＣＡ球囊导丝，在导丝指引下置入２０ｍｍ或２５ｍｍ球囊至冠脉左前降支（ＬＡＤ）第一对角支远端，以３０４０ｍｍＨｇ（４ａｔｍ）或４５６０ｍｍＨｇ（６ａｔｍ）打开球囊堵闭ＬＡＤ，造影示球囊远端血流中断（图２）。１２０ｍｉｎ后撤除球囊及鞘。术中予以连续心电监护及动脉内压力检测。全程同步描记标准１２导联心电图和ｓａａｈＥＣＧ电图。
病理学检查：术后４周，处死实验动物，取出心脏，行石蜡包埋切片，并予以苏木精-伊红染色，以界定心肌梗死区。
１．４ 统计学方法
应用ＳＰＳＳ１７．０软件进行统计分析。计量资料以珋ｘ±ｓ表示，对于超过三组数据的组间比较采用多样本均数比较的方差分析（ＡＮＯＶＡ分析），两组数据间比较采用配对样本ｔ检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２ 结果
２．１ ＳａａｈＥＣＧ时间轴心室测量下面我们就ＳａａｈＥＣＧ具体的时间轴心室测量方法进行逐一介绍（图３）。
２．２ 心电图导联与冠脉供应区域的对应关系我们知道，冠脉的解剖及供血特点决定了心电图不同导联对梗死相关冠脉的定位（表１）。而猪的循环与人类类似，阻断冠状动脉分支后形成的心肌梗死模型与人类心肌梗死病变有很大相似性。
我们选用其中一只猪（编号１０１９）的ｓａａｈＥＣＧ的Ｖ５导联进行数据测量，通过对比分析整个急性心肌缺血、梗死过程中ＱＲＳ波群后面的新发现小波的形态、个数、Ｓ-ＶＳ、ＶＳ-ＶＤ、（Ｓ-ＶＳ）／（ＶＳ-ＶＤ）的变化来判断心肌缺血的变化。分别在球囊封堵前、封堵后，选取三个时间点，每个时间点选取２０个波形进行测量（表２，图４）。并进行组间比较（表３）。
在球囊封堵前，基线状态下，Ｖ５导联ＱＲＳ波群后有５个小波，（Ｓ-ＶＳ）／（ＶＳ-ＶＤ）均＜１，证实心室收缩时程小于心室舒张时程，即心室工作时间比休息时间短，符合生理情况下心室肌做功规律。球囊封堵１２ｓ后，Ｖ５导联ＱＲＳ波群后小波数仍为５个，心室收缩时程（Ｓ-ＶＳ）较基线状态下无明显变化，两组间差异无统计学意义，Ｐ＝１；而心室舒张时程（ＶＳ-ＶＤ）较基线 在球囊封堵前，基线状态下，Ｖ５导联ＱＲＳ波群后有５个小波，（Ｓ-ＶＳ）／（ＶＳ-ＶＤ）均＜１，证实心室收缩时程小于心室舒张时程，即心室工作时间比休息时间短，符合生理情况下心室肌做功规律。
球囊封堵１２ｓ后，Ｖ５导联ＱＲＳ波群后小波数仍为５个，心室收缩时程（Ｓ-ＶＳ）较基线状态下无明显变化，两组间差异无统计学意义，Ｐ＝１；而心室舒张时程（ＶＳ-ＶＤ）较基线ｓａａｈＥＣＧＱＲＳ波群后小波时程变化对心肌缺血非常敏感，在球囊封堵造成心肌急性缺血后１２ｓ即发生改变；时间轴心室测量标测参数变化明显，比心电图出现ＳＴ-Ｔ改变早。
对同步记录的ＥＣＧ进行分析，发现球囊封堵后２４ｓ才开始出现ＳＴ段的水平上抬，比ｓａａ-ｈＥＣＧ的ＶＳ／ＶＤ变化晚１２ｓ。而对另一只猪（编号１０６９）的ｓａａｈＥＣＧ与ＥＣＧ比较可发现，ｓａａｈＥＣＧ发现心肌缺血变化至少比ＥＣＧ早５ｍｉｎ（图５～７）。
我们对６只猪采用ＰＴＣＡ球囊封堵术建立急性心肌梗死模型，封堵时间为２ｈ，随后退出球囊。４周后，处死实验动物，取出心脏，行石蜡包埋切片，并予以苏木精伊红染色，发现６只猪均成功实现心肌梗死，心肌梗死范围包括间壁、单纯前壁和心尖。对６只猪球囊封堵前及球囊封堵２ｈ后的ｓａａｈＥＣＧ１２导联时间轴心室测量ＶＳ、ＶＤ进行综合统计分析（表３、４）。
通过表３、４，我们可以得出，球囊封堵前后心室舒张时程显著缩短，Ｐ＜０．００１；球囊封堵前，（Ｓ-ＶＳ）／（ＶＳ-ＶＤ）＜１，而球囊封堵后（Ｓ-ＶＳ）／（ＶＳ-ＶＤ）＞１，差异有统计学意义，Ｐ＜０．００１。
３ 讨论
自Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ于１９０３年第一次记录到弦性心电图波以来，ＥＣＧ得以在临床广泛使用并得到大力发展，尤其是对于心肌梗死诊断。心电图是心脏在兴奋过程中以电偶变化的幅度与方向为基础的各种动作电位的综合效应。ＳＴ段代表心室的缓慢复极期，此时正常情况下心室各部分细胞均处于去极化状态，相当于动作电位的平台期，电位差很小，故ＳＴ段应与基线平齐。
当发生心肌缺血时，由于组织缺氧，导致细胞内储存的ＡＴＰ减少，随之产生电机械分离，从而造成ＡＴＰ依赖性的跨膜电势变化，表现为心电图（ＥＣＧ）上复极期ＳＴ段和Ｔ波改变。故ＳＴ-Ｔ段变化常被当作急性心肌梗死（ＡＭＩ）的预测指标。但越来越多的研究表明其临床应用价值有一定局限性，如按惯用心电图诊断ＡＭＩ，Ｐａｒｋｅｒ等通过１９１０例尸检分析证实其敏感性为７５％，特异性为６８％。
部分研究表明，不管是在动物还是人类，ＡＭＩ后均可引起去极期变化。本研究提出一种新的监测心电信号的方法--尼沙赫电图（ｓａａｈＥＣＧ），来实时、逐波反映心肌梗死导致的心室去极化和复极化状态。根据电势能分析，ｓａａｈＥＣＧＱＲＳ波群后的小波跟心室肌动作电位２相和３相复极化相一致。
ｓａａｈＥＣＧ检测仪是由美国菲士医疗仪器公司运用国际及美国最新的工程技术专利创造发明的，它利用特殊的信号处理技术能分辨出０～１５０Ｈｚ的卷积信号。运用分频线性技术，ｓａａｈＥＣＧ可以在与传统ＥＣＧ同时扫描记录心电信号的情况下，提取出超
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