简介
急性心肌梗死（AMI）的主要机械并发症包括游离壁破裂、室间隔破裂（VSR）和乳头肌断裂。通常，VSR导致的是左室（LV）向右室（RV）的分流，左室向右房的分流相对罕见。今天报道的这个病例是一位女性患者，急性心梗后下壁基底段假性室壁瘤形成合并有LV-RV和LV-RA的分流，这两种合并症以往未见报道过。
病例介绍
患者，女性，89岁，晕厥发作入院。初步评估，存在下壁ST段抬高，随后进行紧急心脏导管治疗。
入院时，血压92/40mmHg，心率bpm，律齐，呼吸急促，心电图诊断为下壁STEMI。体格检查：四肢厥冷潮湿。胸骨左下缘听诊高亢的3/6级收缩期杂音并向腋中线传导。经胸超声心动图示二尖瓣结构正常，无明显的二尖瓣反流。下间隔和下壁基底段无运动，远段间隔和前侧壁代偿性运动增强（视频1）。
视频1
心脏收缩期，从心尖四腔切面、改良的三腔切面和剑下切面可以看见假性室壁瘤狭窄的瘤颈（图1和图2以及视频2-4）。
图1剑下四腔切面示假性室壁瘤的瘤颈部（箭头）。这个切面也显示了室间隔破裂程度，导致了心尖部室间隔缺损（见图2）
图2右图剑下放大切面，示血流进入室壁瘤，通过室壁瘤下壁基底段边缘进入右房。彩色血流向远处迁移通过破裂的室间隔，最终通过心尖部室间隔缺损进入右室。左图中箭头表示左室右房通道，心尖部左室向右室的通道用星号（*）表示
视频2
视频3
视频4
CDFI：血流通过假性室壁瘤的下缘和上缘可进入右室和右房（视频5-7）。存在严重的右室弥漫性功能障碍。
视频5
视频6
视频7
据超声心动图检查结果，在进行心导管插管之前也咨询了心胸外科是否适合手术。由于患者死亡风险非常高，与家属讨论后，家属认为外科手术和经皮干预均没有必要。因此仅给予了姑息治疗，患者于24小时内死亡。
讨论
由于PCI治疗的引入，AMI的机械并发症已降至不足1%，VSR的发病率也仅有0.17%。急性心梗所有死亡人数的5%是由VSR所致，约40%的未治疗的患者在1周内死亡，2个月内死亡率约60%-80%。VSR通常在急性心梗后3-5天出现。随着溶栓和经皮干预的出现，VSR发生更早，在心梗后24小时内出现，这可能是因为心肌出血的缘故。再灌注治疗之前，发生VSR的危险因素包括高血压、年龄、女性、不存在心绞痛和既往心梗病史。由于VSR是由于跨壁梗死而导致的，心绞痛和既往的心梗病史可以形成侧支循环，心肌再生，这些均可降低跨壁梗死的风险。目前心梗后VSR的两个过程已经明确。
梗死后前两周为急性期，特点是心肌发生坏死。梗死组织的吸收和收缩会导致缺损扩大。3-4周后，慢性期开始，其特征在于缺损周围的纤维化和瘢痕形成，此时为外科手术的最佳时机。简单的VSR指在两个心室的同一水平存在一个单一的缺损，通常位于前方。如本例中的患者，较为复杂的VSR表现为心肌组织大量破裂，有多发曲折的出血性通道，通常位于下方。体格检查通常表现为胸骨下缘响亮的收缩期杂音，并伴有震颤音。当缺损的解剖结构符合时可行经皮封堵术，虽然经皮封堵术可作为一种替代外科手术的选择，但外科手术干预仍是标准治疗。随着越来越多的大型研究证实VSR的经皮封堵处理可行，即使存在死亡的重要危险因素，导管治疗也越来越可实现，这些因素包括缺损的大小、急性心梗的时间，心源性休克和高容量分流等。左室下壁基底段破裂的患者手术死亡率最高，因为手术非常复杂。目前关于由AMI引起左室向右房分流的报道很少。
年，梅奥诊所报道了尸检结果为左室和右房间交通合并三尖瓣异常的患者。年，Stahlman等描述了两例左室右房分流的患者，手术治疗失败，最后两例患者均死亡。年，费城外科医生查尔斯·柯比成功封堵了一例左室右房分流的患者，患者为15岁女孩。年斯坦福大学外科医生FrankGerbode报道了5名左室右房分流患者手术成功。FrankGerbode将左室右房间的交通分为两种类型：一种类型是膜周部缺损伴有三尖瓣隔瓣缺损，在5例患者中为常见类型，左室向右室分流，然后血流通过三尖瓣隔瓣的缺损流向右房（瓣下型，2型，间接）。另一种类型为左室直接向右房的分流，在5例患者中只占1例，此种缺损发生在三尖瓣上方（瓣上型，1型，直接）。真正先天性左室右房交通不常见，但获得性左室右房交通报道的频率增加。一篇关于左室右房分流的大型综述中，文献确定了例患者的病因，其中88例患者为后天性原因。这些获得性病因包括：术后（59％），感染性（28％），缺血（5.7％），医源性（4.5％）和创伤性（2.3％）。术后的患者中，39例为瓣膜手术，13例为先天性心脏病手术，其中5例为VSD修补术。
Gerbode缺损的治疗方案包括外科手术和经导管封堵术。在印度的一项最新研究中，12例先天性Gerbode缺损患者成功进行了封堵术，采用的是AmplatzerDuctOccluderII(St.JudeMedical,Minneapolis,MN)封堵器。对于儿童患者，经胸超声心动图的引导一方面可以帮助做出正确的诊断（和三尖瓣反流进行鉴别），另一方面可以决定封堵器的大小和功效。在这项研究中，1型缺损患者（6名）使用4mm的封堵器，2型缺损患者（6名）使用6mm的封堵器。获得性左室右房交通的经皮封堵治疗前文已经描述过。最近的一项研究：心梗后左室右房交通使用14mm的Amplatzer房间隔封堵器(St.JudeMedical,St.Paul,MN)成功封堵。在封堵过程中需要注意的包括：封堵器的微细调整，可能出现的传导系统的紊乱，由于封堵器对三尖瓣叶的冲击而造成的严重的三尖瓣反流（或狭窄）的风险。经食道超声成像（虽然对于婴儿及小的儿童患者经胸超声成像已足够）对封堵介入治疗非常重要，可以帮助明确缺损的位置和数量，确定封堵器的放置，是否存在残余分流。
结论
急性心梗后左室右房交通非常罕见。此为一例下壁心梗后心源性休克的患者，下壁基底段形成假性室壁瘤，假性室壁瘤出现瘘管，经此通道左室血液可向右室和右房分流。虽然经皮治疗已成为心梗后VSR的一种治疗方法，但快速手术的治疗效果仍然是较好的。
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