来自医院的王天龙教授在本次CSA年会知识更新专场中从高危患者围术期血压控制、术后谵妄预防、术后认知功能障碍预防、降低术中出血风险和实现术毕快速拔管等方面介绍了高龄患者围术期麻醉管理方案的设计。
简介王天龙教授医院麻醉科主任
中华医学会麻醉学分会
常委兼秘书长
高危患者的界定及麻醉监测方式的选择
王天龙教授从病例介绍引入讲课的主题。
病例资料：老年男性患者，81岁，体重65kg，身高cm，因“间断性腰痛4年，加重2个月”收住入院。患者既往有冠心病史4年，通过二级预防药物治疗；否认高血压、糖尿病、脑血管病史，活动耐量检测示患者步行小于米。术前诊断为L2压缩性骨折，拟行腰椎融合术。麻醉专科体检示，患者一般情况及主要实验室检测结果均正常，ASA分级Ⅲ级，MET分级＜4级，Mallampati分级为Ⅱ度，头颈活动度正常，缺齿，甲颏距离6.0cm。患者术前心电图示窦性心律；左心室肥厚伴劳损；陈旧性前间壁心肌梗死；ST-T改变。超声心动图示左心室轻度肥大；左室壁肥厚，室壁运动度普遍减低；主动脉瓣反流轻度，二三尖瓣反流轻度；左心功能减低，房间隔膨胀瘤；左心射血分数EF值为37%。患者术前胸片示右上肺陈旧病变，纵膈淋巴结钙化。颅内血管及下肢深静脉血栓筛查未见明显异常。
从病史可以看出，患者为81岁高龄患者；METS＜4级；患者既往有冠心病病史，陈旧性心梗病史，左心室肥厚，使得患者新功能严重降低，左室射血分数仅为37%，低于正常值55%；患者逆行多节段椎融合手术，手术时间＞4小时；长时间卧床。以上高危因素将使患者围术期严重并发症的风险显著增高：患者顽固性低血压易致心脑肾功能严重并发症；术后谵妄，术后认知功能损害风险增高；术中出血易致循环和凝血功能紊乱。
可见这位患者为麻醉高危患者，对于此类患者麻醉监测方式的选择，除了基础监测之外，对于其低血压易引起的血压波动，还可采用动脉血压监测，PPV目标导向液体管理等方式；考虑到老年患者对于麻醉药的敏感度较高，可以采取BIS脑电图监测以提示患者的麻醉深度；此外，患者高龄且长期卧床以及心梗病史提示患者血液处于高凝状态，还应采取功能性血流动力学相关监测，血气，血栓弹力血流图等麻醉监测方式。
高危患者围术期血压监控
对于高危患者的动脉血压监测，TGMonk等人年发表在Anesthesiology的一项回顾性队列研究汇集了多达18,例样本量，探讨了围术期血压情况对患者术后30天死亡率的影响，研究结果提示，术中血压降低到一定水平并维持一段时间与术后30天死亡率增加有关，而术中高血压与术后30天死亡率无关。因此对于围术期的血压控制，应遵循“宁高勿低”原则。
对于该高危患者，医院麻醉科采取了目标导向液体管理，对其预防性应用缩血管药物去甲肾上腺素，以维持患者血流动力学及PPV稳定，维持患者血压满足机体的心脏灌注的需求。而这一指标的维持效果通过血乳酸含量和血糖水平的变化来进行评估。若术中或出室检测发现患者血糖和血乳酸水平都高于入室水平，则提示抗应激管理不佳。应激状态下机体会分泌更多胰高血糖素，使得血液中胰高血糖素和血糖水平升高；而内源性儿茶酚按分泌过多，一方面会影响肝脏对乳酸的代谢能力，另一方面会引起组织前小动脉收缩，影响组织器官血液供应，引起代谢性酸中毒，从而升高血乳酸水平。而血糖正常，血乳酸升高的情况则提示，在抗应激完善的情况下，患者全身存在心源性的氧供需平衡失调。
年JunithA.R.等人发表在Anesthesiology的文章指出，心血管手术患者围术期低血压与患者术后急性心肌损伤的发生率有明显的关联。同年，这一研究小组发表在AnesthesiaAnalgesia杂志的研究表明，术后急性心肌损伤的发生对于患者术后一年的死亡率、死因和心血管介入治疗都有显著的影响。
此外，术中低血压及其导致的急性肾脏损伤对于心脏手术之外的其他手术的预后也存在密不可分的关系。年FelixFork等人发表在Anesthesiology的研究提示，术中即使患者存在轻度的肌酐水平升高也会增高患者术后30天的死亡率和患者的住院时间。
中华医学会麻醉学分会发布了《α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（版）》，《专家共识》强调，目标导向液体管理联合预防性缩血管药物的应用更易实现目标导向下限制性液体管理的目标。目标导向液体管理联合预防性缩血管药物应用可以满足全身脏器组织氧供需平衡的需求，维持机体低血乳酸水平；可降低拔罐后心肺负担和组织水肿风险，从而改善患者转归；患者心肺功能储备越差，患者对麻醉中缩血管药物依赖性越强，对限制性液体管理的要求越高。
术后谵妄高危患者的围术期预防
年，AKNazemi等人发表在ClinicalSpineSurgery的研究提出了脊柱外科术后谵妄发生的高危因素，包括年龄、功能性损害、术前有痴呆病史，全身麻醉、手术持续时间＞3小时、术中高碳酸血症和低血压、大量血液丢失、低血红蛋白、低白蛋白、术前情绪异常以及术后睡眠障碍等。此外，根据KojiIshii等人年发表研究，以及FMRadtke等人年发表的研究支持，对于本文提及的病例，为预防其术后谵妄的发生，应注意做好以下处理：避免使用高危麻醉药物和术前用药，避免使用抗胆碱药物、苯二氮卓类药物等；全静脉麻醉较吸入麻醉有较低的术后谵妄发生率；麻醉深度监测可避免麻醉过深相关的术后谵妄的发生风险；近期研究表明，预防性给予右美托咪定具有降低术后谵妄发生的作用。
术后认知功能障碍的预防
术后认知功能障碍（POCD）在老年患者中也十分常见。以往研究表明，术中对低血压的防范以及避免高危麻醉药物的使用以防范高危麻醉药物的神经毒性可降低老年患者POCD的发生率。近年来的研究发现，围术期炎性反应与POCD密切相关。年发表在Surgery的一项研究表明，手术的创伤程度及创伤持续时间对于其所引起的患者术后炎性反应的程度及其持续时间都有明显的影响。此外，王天龙教授课题组的研究发现，老年患者脊柱外科手术POCD的发病率达43.8%之高，且患者血CRP水平与POCD的发病率之间存在密切的联系，术后患者CRP浓度随手术创伤程度显著递增，且持续至术后24～小时。
对于POCD的临床干预和预防，王天龙教授课题组的研究发现，应用抗炎药物乌司他丁可以预防星形胶质细胞的炎性反应。课题组尝试将乌司他丁应用于老年患者脊柱外科手术的POCD预防，结果发现，乌司他丁用药组的POCD发生率为20%，明显低于对照组的POCD发生率36%，这表明乌司他丁可以降低老年患者脊柱外科手术的POCD发生率。除应用抗炎措施外，应用抗应激的措施也对POCD的发生起到明显的预防作用。一项于年发表在InternationalJournalofClinicalandExperimentalMedicine的研究将例进行全麻手术的老年患者分为右美托咪定组和对照组，结果发现右美托咪定组术后MMSE评分、POCD发生率和炎性因子水平都显著低于对照组，这表明右美托咪定可通过抑制应激降低炎症因子的释放，从而降低POCD的发病率。
此外，有研究表明术中麻醉过深具有导致POCD的风险。一项于年发表的研究表明，术中采取对麻醉深度和脑氧饱和度的监测可以有效降低老年患者POCD的发病率。
综上，为预防POCD发生，术中可采取以下措施：维持术中血压在基线水平以上；BIS检测指导丙泊酚输注，术中维持BIS在较高一侧；麻醉开始前预防性给予抗炎药物乌司他丁；术中连续输注右美托咪定抗炎性反应。
降低术中出血的风险
对于老年患者脊柱多椎体融合手术术中出凝血的管理，国际指南中主要强调以下几个方面：手术开始前，预防性给予氨甲环酸；缩血管药物联合目标导向液体管理，维持血压的同时通过降低毛细血管和静脉血管充盈度，降低单位时间内的出血量；可通过自体血输注系统节约用血；维持患者体温正常，确保凝血功能正常；在出血量超过mL时，予TEG监测判断凝血功能，凝血功能异常时首先考虑给予纤维蛋白原／凝血酶原复合物，以上处理不能纠正时，考虑给予FFP和血小板输注。
术毕快速拔管
老年患者术毕快速拔管主要取决于术后患者快速苏醒和患者术毕呼吸空气时的氧合水平。影响患者术毕快速苏醒的因素包括：BIS监测以防止麻醉过深，术中体温维持在36℃以上，防止麻醉药物代谢延迟；术中维持血压稳定，防止大脑低血压灌注；使用短小镇静、镇痛药物（丙泊酚+瑞芬太尼）确保麻醉药物停止输注后快速消退；有效镇痛衔接防止爆发性疼痛的发生所致的患者躁动。另外，患者术毕呼吸空气时的氧合水平＞92%，或者接近基线水平也是实现患者术毕快速拔管的核心因素之一。目标导向液体管理，防止液体输注过度；缩血管药物联合应用目标导向液体管理，维持体液零平衡，肺保护性通气策略的应用；抗炎药物的预防性使用，防止渗透性间质性肺水肿；优化左心室功能，防止心肌缺血（慢心律，适当灌注压力）等都是维持患者术毕呼吸空气时适当氧合水平措施。
小结对于老年患者脊柱外科手术预后指标的监测，应做到以下几点：手术结束后10分钟拔管；PACU停留30分钟后返回骨科病房；术后24小时排气，摄饮摄食；术后48小时下地活动，活动VAS＜3分；术后腰痛明显缓解，术后第七天出院。
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《麻醉·眼界》杂志
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