ST段导联越多,缺血范围越大

患者，男性，47岁，主因「胸痛6小时」入院，既往无危险因素。

入院心电图如下：

心电图提示：V2-V5导联ST段抬高，T波倒置；

下壁导联II、III、AVFST段也是抬高的，I导联ST段在水平线上；AVLST段压低。

如何下诊断呢？急性广泛前壁心梗并下壁心梗吗？

病例分析

先看一下冠脉造影。

（病例由赵运涛老师课程提供）

图中黄色箭头所示：前降支远段完全闭塞了，对角支及间隔支都没有受到影响（V1导联没有ST段抬高的原因）。

图中红色箭头所示：支架植入后，造影显示前降支非常长，绕过心尖部到了后室间沟，支配广泛的下壁（这是图中下壁ST段抬高的原因）。

这个病例相当珍贵，国人下壁血供大部分是右冠状动脉供应（86%），其次是回旋支，小于5%是前降支。

前降支要绕过心尖部，到后室间沟供应下壁，很罕见了。而且在这种罕见的情况下，还是前降支远端闭塞，概率是非常低的，所以这个病例弥足珍贵。

为什么前降支远端闭塞会出现V2-V4，甚至V5导联ST段抬高，也会出现下壁导联ST段抬高呢？

相信大部分人都听过一个广为传播的理论：就是ST段抬高范围越广，缺血范围越大，病情越重。

这是一个经典的错误，我们明白其中心电图向量原理，这个问题就可以迎刃而解了，通过这个示意图，解释一下为什么是错误的。

向量原理解读方法

如图所示，有一个血栓堵在了前降支远端，前壁损伤向量那个箭头就会偏向II导联（左图红箭头所示）。

根据爱因托芬三角，I导联与AVF导联垂直，I导联ST段未抬高，说明额面ST段抬高与AVF投影最大，AVF导联和III导联夹角是30度，III导联ST段一定也是抬高的。

同理，AVL导联ST段必要压低。胸导联，V1基本上没有影响，V2-4抬高。

通过上述病例学习，我们知道了虽然前降支远端供血的范围相对比较小，但是12个导连上投影，ST段抬高的范围却比较广。

但这并不矛盾，只要你深刻理解了向量的合成原理，并结合相应解剖及血管，很好的解释了上面的经典谬论。

福利时间

最后又人问到：小柴胡同学，解释的这么好。你在哪里学的心肌梗死？

小柴胡：丁香公开课有一门课程《值班必备：急性心肌梗死诊断及误区》，讲的很不错。

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讲师简介

赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士。现任职医院心内科。

临床经验丰富，对常见病、罕见疾病，如遗传性心律失常（Brugada综合征、长QT综合征、致心律失常性右室心肌病（ARVC/D）、儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）等）、原发性心肌病、恶性心律失常等能做出准确的诊断和治疗；

《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《AnnalsofInternalMedicine》，《BMJ》（casereview）及《circulation》（casesandtraces）等国际著名杂志。《AnnalsofInternalMedicine》、《Heart》及《PlosOne》审稿人。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。

14节如此细致的课程纲要

序号

标题

要点

时长

1

总论部分，介绍课程总体构想和大家既往的认识误区。举例说明，间隔向量的产生原理及具体应用

初步介绍向量知识，投影原理，心电图导联系统与心室解剖的对应关系

40

2

心电图既有ST段抬高，也有ST段压低，为什么就诊断为STEMI，不诊断为Non-STEMI？认识对应改变”。心肌缺血ST抬高和压低的离子流机制

把向量原理和解剖联系起来教授对应改变的深刻含义及应用价值。讲授现代的心肌缺血ST段抬高的机制

35

3

qrs波间隔向量的产生原理及临床应用

结合传导系统讲授间隔向量产生原理及其应用价值

30

4

重新认识冠状动脉解剖，体会心电图与解剖结合起来的魅力

讲冠脉解剖与供应范围与向量结合起来讲授缺血的改变

40

5

前壁心肌缺血的定位诊断及罪犯血管的定位原理

通过向量原理讲授定位技巧及进一步如何依据抬高范围判断梗死面积大小

30

6

下壁心肌缺血的定位诊断及罪犯血管的定位原理

通过向量原理和解剖讲授如何判别梗死血管为右冠状动脉还是回旋支

30

7

致命的左主干病变心电图，千万不要漏诊，但也不要过度，讲授“6+2”现象的局限性

结合具体实例，讲授左主干心电图改变原理及其局限性，包括鉴别诊断

30

8

病人来的早也可能漏诊，超急性期t波鉴别诊断

结合临床，如何与高钾血症t波高尖鉴别

30

9

最容易漏诊的侧壁缺血（回旋支病变）：既没有ST段抬高，也没有t波倒置，如何诊断？

结合简单向量原理，和我们的病例，讲解诊断要点

30

10

胸痛时心电图大致正常，千万不要漏诊Wellens综合征

如何快速诊断，理论加实例，并有练习题

30

11

ST段上斜型压低，一定不是急性心肌梗死吗？dewinterST改变

结合我们约4例患者具体讲解诊断要点及鉴别诊断

30

12

左束支阻滞或右室起搏出现ST断抬高，如何诊断

结合实例，讲授国外诊断的最新进展

30

13

起搏器术后出现t波倒置，如何与心肌缺血鉴别？心脏也会记忆

讲解心脏记忆的机制及原理应用

30

14

值班必备：可以凭心电图预测哪种缺血性ST-T改变最容易发生恶性心律失常吗？可以！

讲授心梗心电图预测恶性心律失常的简单心电图标志及其原理

30

学员评价