本节为冠心病系列讲座第四节----心肌梗塞(Ⅰ)，主要讲述心肌梗塞的病因诱因、病理变化、诊断、临床表现以及鉴别诊断。有关心肌梗塞的并发症、体征、辅助检查、治疗、预后及调护等将在下一章节继续讲解。
心肌梗塞是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。
临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。
病因诱因
心肌梗塞基本病因主要为冠状动脉粥样硬化，少数为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛、冠状动脉阻塞等。
由于冠状动脉病变，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持续缺血1小时以上，即可发生心肌梗塞。
患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块(血栓)，突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死，另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见的诱因如下：
一、过劳（30%）
过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。
二、暴饮暴食（15%）
不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。
三、便秘（13%）
便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。
四、吸烟、大量饮酒（10%）
吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。
五、激动（6%）
由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。
六、寒冷刺激（5%）
突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。
病理变化：
一、冠状动脉病变：冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变。常见的血管闭塞处和相应的心肌梗死部位依次为：
1、左冠状动脉前降支闭塞：引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。
2、有冠状动脉闭塞：左心室膈面、后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。
3、左冠状动脉回旋支闭塞：左心室高侧壁、膈面和左心房梗死，可累及房室结。
4、左冠状动脉主干闭塞：引起左心室广泛梗死。
二、心肌病变
1、冠状动脉闭塞后：20-30分钟：相应的缺血新机开始坏死。1-2小时之间：大部分心肌完全性坏死，呈凝固性坏死。
1-2周后：心肌坏死组织开始吸收，并逐渐纤维化。6-8周：形成瘢痕愈合（陈旧性心梗）。
2、心脏破裂，心室壁瘤：在心脏内压力的作用下，坏死心室壁向外膨出，可产生心脏破裂或逐渐形成心室壁瘤。
临床表现
一、先兆：
绝大部分患者在发病数日有：不稳定性心绞痛等前驱症状，其中以初发型心绞痛或恶化型心绞痛最为突出。
二：症状：
1、疼痛：多发生于清晨，多无明显诱因。
典型者：疼痛部位、性质与心绞痛相似，常在安静时发生，程度重，时间长可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油多不能缓解，常伴有出汗、恐惧、烦躁不安或濒死感。
不典型者：无疼痛，为少数患者，多见糖尿病。疼痛部位为上腹部，部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方、牙周痛。
2、全身症状：由于坏死物资吸收所致。
（1）发热：发病后24-48小时出现，体温散度左右，持续约一周。
（2）心动过速、白细胞升高、血沉增快等。
3、胃肠道症状：有恶心、呕吐、上腹胀痛，下壁心梗时多见。重症者可发生呃逆。
4、心律失常：多发生在气病1-2周内，而以24小时内最多见。可伴有乏力、头晕、昏厥等症状。
（1）室性心律失常：最常见，尤其是室性期前收缩，可有室速、室颤--常见于前壁，如出现频发室早、成对或短阵室速，常为室颤先兆。
（2）房室传导阻滞：严重为Ⅲ度--常见于下壁心梗。
（3）室上性心律失常：多见于合并心衰。
5、低血压和休克：
（1）心梗时常伴有低血压：
原因：疼痛时，24小时禁食水，利尿剂及扩血管药的应用，使心排血量下降，相对有效循环血量下降，致低血压状态。
（2）休克：
原因：主要为心源性，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致，其次为神经反射引起周围血管扩张，有些尚有血容量不足。
表现：疼痛缓解而收缩压仍80mmHg，尿量20ml/小时，伴有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细速、大汗、神志迟钝、甚至昏厥。
6、心力衰竭
发生率：40%左右，可在起病最初几天或在疼痛、休克好转阶段出现。
原因：为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。
表现：主要为急性左心衰表现，随后可发生右心衰表现。右心室梗死少见，开始即出现右心衰表现，伴有血压下降。
7、泵衰竭：为急性心肌梗死引起的心力衰竭，可分级：
Ⅰ级：尚无明显心力衰竭。
Ⅱ级：有左心衰。
Ⅲ级：有急性肺水肿。
Ⅳ级：有心源性休克。
鉴别诊断：
1、心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗塞相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热，白细胞增加，红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常，休克和心力衰竭，含有硝酸甘油片疗效好等，可资鉴别。
2、急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST段和T波变化，但心包炎病人在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞严重，心电图除aVR外，各导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。
3、急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛，气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如右心室急剧增大，肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音等，发热和白细胞增多出现也较早，心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，左胸导联T波倒置等，与心肌梗塞的变化不同，可资鉴别。
4、急腹症：急性胰腺炎，消化性溃疡穿孔，急性胆囊炎，胆石等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆，但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。
5、主动脉夹层：分离以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞，但疼痛一开始即达高峰，常放射到背，肋，腹，腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫，X线胸片，CT，超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体，可资鉴别。
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