陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
二心室肥大
目前心室肥大的心电图标准也不是很统一，心电图诊断心室肥大较难掌握。特别是心电图诊断心室肥大的符合率不是很高。特别是双室肥大的心电图诊断不好掌握，其中正常的不少。但是心电图的常规检查的广泛应用，对各种原因导致的心脏肥大，包括先心性心脏肥大，心电图检查还是起到一定的判断、筛选作用。
心室肥大前面讲二尖瓣P波，肺型P波中的病例已经涉及不少，所以下面也只是多举几个例子再强调一下左右室肥大的心电图特征。
1左心室肥大
左室肥大心电图特征：
①左室高电压。即RV5V6电压大于2.5mV。
目前教科书讲左室面高电压为：RV5+SV1男大于4.0mV，女大于3，5mV.当然高电压还有其他特征：RI大于1.5mV，RaVF大于2.0mV，RaVL大于1.2mV等等。
近年来有学者认为Cornell标准(男性RaVL十Sv32.8mV或女性2.OmV)可能是最准确的电压标准。大家不妨总结总结。
②ST-T改变。
ST段改变是指R波为主的导联ST段呈水平型或略下斜型压低0.05mV以上。一般上斜型压低J点后0.08秒大于1mm才有意义。T波改变也是指R波为主的导联出现T波异常。
③电轴左偏。
④VATV5大于0.05秒！
⑤非左右束支阻滞情况下QRS增宽，也是心室肥大的一个指标。
以前有一个打分法，未经治疗者，左室高电压，即RV5或RV6电压大于2.5mV占2分；ST-T改变占2分，如使用洋地黄后有ST-T改变只算1分；电轴左偏1分；VATV5大于0.05秒1分，达到3-5分者可能左室大，大于5分者比较肯定左室大！
此外，还要有左室肥大的病史：如高血压病、主动脉狭窄。严重贫血、甲亢等。
图10-12左心室肥大心电图
患者有高血压病史15年，V5导联R波电压增高RV5=5.2mV，SV1=
1.8mV，RV5+SV1=7.0mV，RV6=3.7mV，II、III、aVF、V4~V6导联近水平型至斜上型ST段压低0.1-0.15mV。符合左室肥大心电图改变。
这份图能诊断左室肥大伴劳损吗？
这个图一般不下劳损！因为无明显ST-T改变。一般诊断劳损者R波为主导联ST段要呈下斜型压低要大于0.1mV，R波为主导联T波倒置较深！
其实现在确定心室肥大基本不用心电图了，心电图只起到提示作用！或者筛选作用。
这个图左室高电压RV5电压到达5.2mV，RV6也达到3.7mV，多数R波为主的导联ST段也有不同程度的压低。象这样的图诊断左室肥大的心电图条件基本够了，但还必须有临床资料作为依据。没有符合左室肥大相关病史，一般也只下图像诊断。
图10-13左心室肥大伴劳损心电图
患者男86岁，有高血压病史十多年，RV5=5.6mV，SV1=1.7mV，多数R波为主导联ST段呈下斜型压低（压力负荷过重）0.05~0.4mV，T波倒置或深倒置，两支不对称，S波为主的V1-V3导联ST段抬高0.2-0.35mV，T波正向，伴终末小r`波。P波呈M型，时限0.13秒，符合二尖瓣P波，PtfV1=-0.12mm.s。
这幅图ST段呈下斜型压低，倒置T波呈下降支缓慢，上升支较陡峭（有别于冠状T波特征），称劳损型ST-T改变。即使无明显左室高电压，象这样的ST-T改变也属于劳损性ST-T改变。
诊断左心室肥大并劳损临床上要有左室压力负荷过重的因素，心电图表现为左室高电压，在R波为主导联上有典型的心肌劳损的ST-T改变。这种改变多属于继发性ST-T改变，但也可以有原发的ST-T改变并存。这个图的ST段符合继发性ST段改变，呈ST段明显凸向上的下斜型ST段压低。
图10-14舒张期负荷过重型左心室肥大心电图
该图显著左室高电压，RV5=4.9mV，RV6=5.06mV，RV6RV5，SV1=2.6mV。室壁激动时间0.06s，V5、V6导联ST段凹面上抬0.1-0.2mV伴T波正向。
左心室舒张负荷过重主动脉关闭不全、动脉导管未闭及室间隔缺损等疾病时，因左心室舒张期的回流量明显增多，使左心室舒张期学容量明显增加，因而左心室显著扩大。心电图表现：II、III、aVF、V5、V6导联中出现深Q波高R波形，ST段上移及T波高耸直立，V5导联的室壁激动时间可以延长。
本图除II、III、aVF、V5、V6导联Q波电压还不算深，其它条件都符合了。
该患者有主动脉瓣关闭不全，显著的舒张期返流，致左心室明显扩大、舒张期负荷过重。
目前好像对舒张期负荷过重心电图表现有不同的看法，值得大家进一步总结。
下面讲右室肥大。
2右心室肥大右室肥大心电图的诊断条件与左室肥大一样，有多个条件组成，符合条件越多，右室大可能性越大。单个标准以右室高电压，V1呈qR型意义最大。
右室大的心电图特征：1、电轴右偏。2、顺钟向转位。3、右室高电压。RV1+SV51.2mV；V1导联R/S1，V5导联R/S1；aVR导联R/Q1，RaVR0.5mV。4、肺型P波。5、V1导联室壁激动时间（VATv1）0.03s。
图10-15右房右室大心电图
本图男5岁房缺患儿心电图，心率96次/分，P-R间期ms，QRS时限ms，V1导联室壁激动时间0.04s，Q-Tc=ms，电轴右偏°，V1导P波尖窄，电压达0.4mV，V1呈qRS型，R=2.2mV，SV5=0.6mV，伴ST段压低及T波倒置。RV2RV3RV4RV5。符合右房右室肥大心电图。
这个图右房大的特征：V1V2导联的P波电压达到先心性P波标准，V1的正向部分P波电压达到0.4mV了，V1导联初始电势=4mm×0.09s=0.36
mm.s(0.06mm.s)。
右室大的心电图特征有：右室高电压（RV1电压达到2.2mV），V1呈qR型，V4V5导联R/S接近等于1，即有顺钟向转的特征，VATV10.05秒了（大于0.03秒标准）。
网上常有新人问，V1V2导联R/S大于1，诊断逆钟向转吗？
象这种情况不诊断逆钟向转。逆钟向转时V1V2导联R/S大于1，V5V6导联更应明显大于1，必须无S波或V5导联的S波要小于正常0.5mV。现在大于V5导联的S波0.6mV了。所以不能诊断逆钟向转，而诊断顺钟向转。这里V1V2导联R/S1，是由于右室高电压的缘故。
有右室高电压，病史明确，这份图可以直接下右房右室肥大的诊断。
如果病史不明确，即无先心右室大的临床特征，就下图像诊断。这个图就可以诊断为：1、窦性心律。2、电轴右偏。3、轻度顺钟向转位。4、V1异常Q波。5、右室高电压。6、VATV1=0.05秒。7、先心性P波。提示右房右室肥大，建议做心脏超声检查。
如果下了右室肥大，很多项目可以省了，可以这样诊断：1、窦性心律。2、右房肥大。3、右室肥大。
图10-16右心室肥大呈S1S2S3综合征心电图
本图肺心病患者心电图。I、II、III导联的QRS均以S波为主，额面电轴为+°(-94°)。V1-V6导联均以S波为主(顺钟向转位)。aVR导联R/Q1，RaVR=1.1mV。SIISIII，符合S1S2S3综合征及右室肥大心电图特征。此外，II、III、aVF导联P波呈尖形，电压0.25-0.4mV，符合右房肥大的肺型P波特征。
这里举了两例右室大心电图。先心右室肥大心电图比较典型的多，肺心并右室肥大就不那么典型了。
慢阻肺致右房右心室肥大常见心电图特征为：1）电轴右偏。2）显著顺钟向转位。3）肺型P波（低电压时肺型P波1/2R，≥0.2mV就可以诊断）。4）aVR导联R/Q＞1。
部分肺心病的心电图也可以表现为:1、肺型P波。2、电轴右偏。3、右胸导联出现高R波（右室高电压），V6出现深S波，aVR导联R/Q1或显著顺钟向转位等右心室大的心电图特征。
部分心电图没有电轴右偏，没有顺钟向转，也没有右室高电压及aVR导联R/Q1，特别伴左室也肥大的患者。
图10-17慢阻肺致右房右心室肥大心电图1–典型肺心病心电图
本患者有长期吸烟、咳嗽病史。心电图电轴+°，典型的肺型P波，V1-V6均S波为主。
右心室肥大仅表现为电轴右偏，显著顺钟向转位。右房肥大表现为典型的肺型P波。
这是比较典型的肺心病心电图，完全符合前面所说的四条诊断条件中前三条条件。
但不是所有的肺心病心电图都达到这三条条件。也有电轴不右偏的，有达不到肺型P波标准。
肺心病的诊断主要靠临床及超声等辅助检查诊断。但典型的心电图特征对肺心病诊断由很好的提示与筛选作用。
图10-18慢阻肺致右房右心室肥大心电图2–肢导联低电压
这个肺心病右房右室大患者的心电图，右室大仅表现为肢导联低电压、电轴右偏、显著顺钟向转位。右房大下壁导联不达到肺P标准，但III、aVF导联P波电压勉强达到0.2mV，V1V2导联的P波正向部分电压也大于0.15mV。
图10-19慢阻肺致右房右心室肥大心电图3--合并胸空腔积液
本图表现为肢导联及V5V6导联低电压(液胸所致)、肺型P波（II、III、aVF及胸导联）、胸导联R波递增不良。本图无顺钟向转。
编辑：温玉阳
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