作者：广东省医学会医事法学分会黄伟青宋儒亮何二兴赵凯李强刘芳王文倩
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案例简介
患者张某主诉四肢麻木无力一年，于年3月1日以颈椎病收入A医院治疗，入院现病史记载：1年前开始无明显诱因出现四肢麻木、无力，以双下肢明显，伴行走时双下肢似踩棉花感，无明显颈痛，无四肢疼痛，无胸腹部束带感，医院按“腰椎间盘突出症”予按摩和草药等治疗，无好转且逐渐加重。就诊时双下肢麻木、无力明显，行走不稳，不能快步行走。颈椎磁共振成像（MRI）显示：颈椎退变，C5／6／7椎间盘突出，压迫脊髓，以C5／6为甚。腰椎MRI显示：腰椎管轻度狭窄。初步诊断：脊髓型颈椎病，高血压。
3月6日，张某在全麻下行前路C4/5/6椎体次全切除减压、右髂骨取骨植骨、钛板内固定术。
3月7日，张某颅脑、颈4~6椎体平扫提示，颈椎术后改变，颈4椎管内游离小骨片影，双侧筛窦及蝶窦少许炎症，颅内CT平扫未见异常。同日颈椎前后／侧位片显示：“颈椎病内固定术后”，颈5-7椎体侧位片显示不清；颈椎顺列正常，生理弯曲存在，颈3~7椎体水平见金属内固定影；颈3~5钩突关节骨质增生，颈椎前软组织无增厚。
3月11日，张某出现腹胀伴头晕，测血压／98mmHg，内科医生会诊目前诊断：高血压病2级，极高危，腹胀考虑与胰腺炎有关。
3月13日，张某突然出现胸闷，无胸痛，急查心电图显示，avL、V5、V6低平。请心内科会诊考虑：冠心病、陈旧下壁心梗，急性冠脉综合征。急查心肌酶、肌钙蛋白均在正常范围。
3月14日后，张某病情持续平稳，伤口愈合良好，但仍诉四肢麻木、无力，继续进行针灸、药物、功能锻炼等促进神经恢复治疗。
4月11日颈椎MRI提示：与年3月1日旧片比较，颈椎术后改变，颈5、6水平颈髓缺血性改变。
同年5月17日张某出院，出院诊断：脊髓型颈椎病，高血压，冠心病：陈旧性下壁心肌梗死？出院情况：双三角肌肌力5级，双肱二头肌肌力4级，双肱三头肌肌力2级，双屈腕、伸腕肌力2级，双屈伸指肌力3级，髂腰肌肌力右侧3级、左侧4级，股四头肌肌力右侧5级、左侧4级，股二头肌肌力右侧2级、左侧5级，胫前肌、伸趾肌力右侧0级、左侧5级，小腿三头肌肌力右侧4级、左侧5级，四肢肌张力增高，躯体感觉右侧自剑突下10cm以下减退，双下肢生理反射亢进。
出院医嘱：继续针灸；四肢肌肉功能锻炼；神经节甘酯促进神经恢复等药物治疗；颈托保护颈部共3个月；加强护理，注意定时翻身防褥疮，防止呼吸道感染及泌尿系感染等；乙哌立松片50mg，每天3次；定期复查，门诊随访，3个月后复查。
张某出院后，为求进一步诊治，于年2月20日到B医院住院治疗。入院查体：右上肢肌力2级，右下肢1级，左上肢4级，左下肢4级；躯干、双下肢屈肌肌张力高。入院诊断：颈6脊髓损伤，高血压2级。入院后给予营养神经，控制血压，康复训练等治疗。张某于同年2月25日出院，出院诊断：颈6脊髓损伤，高血压2级。
年6月19日，张某再次入住B医院治疗。入院查体：XXX／80mmHg，双上肢肌力4级，左下肢肌力3级，右下肢屈肌痉挛，肌力测不出，躯干及双下肢肌张力高，右腰2以下感觉减退，双侧膝腱反射亢进，病理征阳性。诊断：颈6脊髓损伤，高血压2级。予营养神经、监控血压，降低肌张力，康复训练治疗。同年6月27日张某要求出院。出院时查体同前，APL评分60分，患者病史长，病情恢复较慢，嘱继续康复训练。出院诊断：颈6脊髓损伤，颈椎病术后，高血压2级。
年11月13日，张某第三次入住B医院治疗。入院查体：心肺腹未见异常，神清语利，四肢肌力，双侧三角肌肌力5级，双侧肱二头肌肌力4级，双侧肱三头肌肌力2级，双腕伸屈指肌肌力2级，左侧下肢腰大肌肌力4级、左股四头肌肌力4级、左胫前肌肌力4级，右下肢肌力测不出，躯干及四肢肌张力增高，双下肢屈肌痉挛，双下肢膝、跟腱反射亢进，Babinski（＋＋）。予康复训练治疗，降低肌张力，监控血压，对症。张某病情略好转，肌张力略降低，但仍不能站立，行走，医嘱出院后继续治疗。张某于年11月25日出院。出院诊断：颈6脊髓损伤，颈椎病术后，高血压病2级，胆囊结石，前列腺增生，右肾囊肿。
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