就诊时间：年3月。
主诉：因“胸闷憋气9年，加重1个月”入院。
现病史：入院前1个月，活动后出现胸闷、憋气，休息1～2分钟可自行缓解，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：吸烟史30年，每天20支。
既往史：既往因急性心梗于9年前行第一次PCI术，2年前再次因胸闷胸痛行第二次PCI术，两次共植入7枚支架。
个人史：吸烟史30年。
体格检查：体温36.5℃，脉搏62次／分，呼吸16次／分，血压/80mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率62次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.04ng/ml；12U/L；Scr76μmol/L，CHO5.48mmol/L，LDL2.6mmol/L；WBC7.5×/L，N65.1%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，LBBB。
彩超诊断报告：前间隔及前壁陈旧性心肌梗死，运动幅度减低，EF42%。诊断：CHDOMIUAP。
初步诊断诊断依据：体力活动诱发，休息1～2分钟自行缓解，PCI术病史，完全性左束支阻滞，心脏超声提示EF42%，前壁陈旧性心梗搏幅减低。
诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性前壁心肌梗死、PCI术后。
危险评估：既往有心梗史，PCI史，吸烟史，完全性左束支阻滞，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林肠溶片mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙片20mgpoqd；4）缬沙坦80mgpoqd；5）琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgpoqd；6）螺内酯20mgpoqd。
选用替格瑞洛理由：患者为高危患者，既往有心梗病史，心功能下降EF42%，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院第二十五天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位。
造影结果（一）：LM末端75%狭窄，中间支开口50%，LAD开口80%狭窄；LCX近段%闭塞，远端血流TIMI0级。
造影结果（二）：LAD中段30%～40%狭窄，血流TIMI3级。
造影结果（三）：RCA中段60%～70％狭窄，PL支近段70%狭窄。
应对策略：1.CABG：患者及家属拒绝。2.开通LCX，LM分叉双支架技术：支架植入多，技术复杂，有可能损失中间支，长期疗效不佳。3.放弃LCX，LAD-LM支架crossover简单处理：LCX供血范围大，损失心肌。4.既开通LCX，又简单处理LM四分叉病变：有无更佳策略。
手术过程手术时间：入院第二十五天。
术中用药：术中追加肝素至单位。
手术过程（一）：Provia9（类似conquestpro的一款新导丝）在微导管Finecross支撑下进入RS闭塞段。
手术过程（二）：Finecross支撑下Provia9进一步前行，到达闭塞中远段，但始终无法进入闭塞的OM支，后放弃。
手术过程（三）：第一根Provia9尝试进入OM支时头端破坏，第二根Provia9顺利达到远端。支架内高压球囊扩张后DEB2.5×30mm，8atm。
手术过程（四）：LCX近端DeNovo病变仍然采用DEB治疗2.75×25mm，7atm。LM-LAD植入4.0×18mmDES，LCX1.5×20mm球囊，采用边支半扩张拘禁球囊技术保护LCX。
手术过程（五）：JSBT边支半扩张拘禁球囊技术保护LCX，LM-LAD支架释放。LM支架内高压后扩张。
手术过程（六）：LAD：FFR0.90；LCX：FFR0.83。
手术总结：最后LM-LAD支架植入结果，LCX及中间支均未受明显影响。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林肠溶片mgqd；替格瑞洛90mgbid；缬沙坦80mgqd；瑞舒伐他汀钙片20mgqd；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd。
术后随访结果：6个月后复查超声心动图，EF50％。随访至今患者无胸痛、胸闷，活动后无气促，无不良事件发生。
病例总结病变类型分析与总结：1）该患者老年男性，曾多次进行介入治疗，既往有心梗病史，心功能下降，属于高危患者。2）从造影结果来看，病变也属于高危病变，左主干四分叉病变，以及合并支架内再狭窄闭塞性病变。如何处理这好种高危患者及高危病变，是介入医师的考验。3）鉴于患者的高危情况，以及既往植入支架个数偏多，考虑采取一种既能有效缓解患者心肌缺血状况，又能达到最大程度的简单策略，从而降低手术风险，改善患者预后。
手术应对策略：1）介入无残留无植入理念逐渐被大家所濡備綍娌荤枟鐧界櫆椋庢晥鏋滃ソ濡備綍娌荤枟鐧界櫆椋庢晥鏋滃ソ
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