规培课堂二十五CRRT的临床应用

主讲：王蕊花整理：任悦审核：王蕊花

年12月14日，我院肾内科王蕊花副主任医师为级规培学员进行了专题讲座--《CRRT的临床应用与体会》。

一.CRRT的概述

CRRT是一组体外血液净化治疗技术，是指所有连续性、缓慢性清除水分及毒素等治疗方式的总称。

1.CRRT的发展史：是近年来临床医学领域最重要的进展之一；已经广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病的治疗；是临床危重病救治所需的重要辅助治疗措施。

2.CRRT治疗组合模式：

（1）CVVH:连续性静脉-静脉血液滤过

CVVHD:连续性静脉-静脉血液透析

CVVHDF:连续性静脉-静脉血液透析滤过

HVHF:连续性高容量血液滤过

SCUF：持续缓慢超滤

CHFD:持续性高通量透析滤过

CPFA:连续性血浆滤过吸附

（2）人工肝治疗模式：血浆置换、免疫吸附、MARS等。

血浆免疫吸附：血浆分离及免疫吸附。

血浆透析滤过治疗：血浆分离及透析滤过。

联合血浆滤过吸附：装置分两部分：1.血浆分离和吸附；2.血液滤过、血液透析和血液透过等。

3.CRRT治疗的主要优点：（1）缓慢清除体内过多的液体；（2）稳定的缓慢清除溶质；（3）血流动力学稳定；(4)床旁进行，便于对重症患者及时治疗；（5）提供更多的营养支持和治疗；（6）清除细胞因子和炎症因子。

4.CRRT治疗的主要缺点：（1）需要连续抗凝；（2）费用较高；（3）能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南。

二．CRRT的临床应用

1.肾脏疾病中的适应症：急性肾损伤合并（高钾血症、酸中毒、肺水肿、脑水肿、高分解代谢、ARDS、血流动力学不稳定、心脏外科手术后、心肌梗死、脓毒血症）；慢性肾衰合并（急性肺水肿、血流动力学不稳定）；少尿患者需要大量补液、静脉营养时；慢性液体潴留，肾病综合征严重水肿时。

2.非肾脏疾病的应用：全身炎症反应综合征，多器官功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，横纹肌溶解综合征，急性重症胰腺炎，急性肿瘤溶解综合征，心肺旁路手术，乳酸酸中毒，急、慢性心力衰竭，肝功能不全、肝性脑病，急性高山病，低钠血症、高钠血症，高钙血症，肝移植围手术期，急性中毒（药物、生物毒素），严重烧伤合并脓毒血症。

3.CRRT并发症：（1）血管通路并发症:血管通路不畅、出血、血栓、感染和脓毒症；（2）治疗相关并发症：生物相容性和过敏反应、低温、营养丢失、抗生素的影响。

三．CRRT治疗处方

1.CRRT的治疗模式：

研究结果显示：SLEDD与CRRT对于重症AKI患者的预后无明显差异。

2.CRRT的治疗时机；（1）急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，无尿达12小时，即可行CRRT治疗。（2）急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT治疗。（3）对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。（4）当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。

3.CRRT的停止时机：严重肾功能衰竭存在，不应停止CRRT治疗。何时停止CRRT治疗应参照尿量、血BUN和Cr水平血流动力学指标以及脏器功能等。标志物的清除率可能作为确定CRRT停止的依据

4.CRRT的治疗剂量：常规置换液量为：25-35ml/Kg/h（肾脏），脓毒血症患者置换液量为：50ml/Kg/h

5.CRRT的抗凝（1）目的:保持良好体外循环状态;预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险;减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应；提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行。（2）理想抗凝剂：剂量小，维持体外循环有效时间长；不影响或改善滤器膜的生物相容性；抗血栓作用强而抗凝作用弱；药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内监测方法简单、方便、最适合床边进行；过量时有拮抗剂；长期使用无严重副作用。（3）常用抗凝剂：普通肝素，低分子量肝素、枸橼酸抗凝、阿加曲班。也可在无抗凝剂条件下进行CRRT治疗。CRRT的抗凝KDIGO不推荐意见：近期7天内活动性出血；近期发生创伤或手术（尤其是头部创伤或神经系统手术）；近期休克颅内动静脉畸形/动脉瘤；视网膜出血；无法控制的高血压；保留有硬膜外导管的患者。

四.CRRT的治疗体会

1.肾损伤(AKI)的标准：根据年KIDGO的建议，（1）48h内血肌酐上升≥26.5umol／L(0.3mg／d1)；（2）Scr升高超过基础值的1.5倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7天之内；（3）尿量减少0.5ml·kg-1·h，持续6h以上。

2.AKI患者，越早治疗越好，但必须根据原发病、血清标志物水平、尿量、容量负荷以及RIFLE评分等，结合外界因素，同时兼顾到可能出现的并发症如凝血功能异常和导管相关感染等，综合判断肾脏替代治疗开始时机，遵循个体化原则。

3.治疗剂量的把握：首先区别肾脏疾病与非肾脏疾病，肾脏剂量：35ml/Kg.h，非肾脏剂量：如全身炎症反应综合症、休克及败血症等情况下50ml/Kg.h。

五．小结

1.CRRT作为一种血液净化的技术，近年飞速的发展，在各科疑难疾病及急危重症患者的救治过程中，发挥了非常重要的作用。

2.目前有关CRRT的治疗时机、剂量等尚缺乏统一标准，需综合判断，个体化治疗。

3.如何更好地合理应用CRRT治疗，有待于进一步临床循证医学研究。