对于心梗后患者，由于心肌细胞受到损伤，可能发生重构而发展为心衰或造成猝死，而积极的药物治疗能够延缓这个过程的发生。交感神经的过度激活无论在心梗的发生还是心梗后的疾病进展中，均起到了诱发或促进作用，β受体阻滞剂可以通过抑制交感神经过度激活减轻不利影响。在心梗后患者的二级预防中，β受体阻滞剂对交感神经的这种作用对患者预后有怎样的影响？《门诊》医院李俊峡教授、医院曲环教授和浙江大学医院翁少翔教授，共同就此问题进行分析并分享β受体阻滞剂应用经验。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》
心血管事件链（危险因素-心肌缺血-心梗-心衰／死亡）的提出，将心血管疾病的防治作为一个整体。而交感神经在其中多个环节均起到了诱发或促进疾病发生或发展的作用，请您分析一下交感神经在整个事件链中有怎样的影响？
李俊峡教授
在心血管事件链中，每一步都有交感神经的参与，交感神经过度激活对心脏的不利影响主要有：一是血压升高，特别是可以引起血压晨峰现象，心脏做功增加；二是冠脉张力增加，加上血压升高使斑块应力增加，易导致斑块破裂；三是血小板凝聚性增强，纤溶活性下降，易致血栓形成；四是心率增快，心脏舒张期缩短，心肌缺血缺氧；五是促进心肌细胞凋亡及氧自由基的形成等。通过以上机制，交感神经过度激活大大增加了心血管事件链中心梗、心衰及心血管死亡的发生。
曲环教授
交感神经过度激活在心血管事件链中，从多方面对心血管造成影响。交感神经过度激活可以影响心肌细胞离子通道，使心脏电活性处于不稳定状态，易发生心律失常而致患者猝死；还可造成血管内皮细胞损伤，血管壁通透性增加，血小板活化，胆固醇聚集增加，促进斑块形成；由于交感激活导致血压升高，血管腔压力增大，使动脉粥样硬化软斑块容易破损；还能加重心脏重构，增加心衰发生风险。
《门诊》
β受体阻滞剂能够有效抑制交感神经，在心梗、高血压、心衰等疾病中均有作用。在心梗后患者的二级预防中，β受体阻滞剂有那些作用？对心血管事件链中心衰／死亡的发生产生怎样的影响？
翁少翔教授
对于心梗后患者，应用β受体阻滞剂能够预防和延缓心衰发作，提高患者生存质量，降低死亡率。β受体阻滞剂通过抑制交感神经过度激活，降低心率，使心脏舒张期延长，而冠脉的灌注在舒张期，因此可以使冠脉灌注更加充分，减少心肌缺血缺氧，降低猝死风险；β受体阻滞剂还能通过上调心脏β受体，改善β受体亲和力和心室重构，从而延缓心衰的发生。在二级预防过程中，如何观察β受体阻滞剂是否有效抑制了交感神经兴奋呢？我们一般以血压和心率作为观察指标，尽量将患者心率控制在50～60次／分，血压不低于/70mmHg，且应长期处于达标状态。
李俊峡教授
从作用机制而言，对于没有禁忌证的心梗患者尽早应用β受体阻滞剂能够有效提高预后，减少心血管事件发生。循证试验提供了早期应用β受体阻滞剂的证据，如METOCARD-CNIC研究共纳入例STEMI患者，再灌注之前将患者随机分为美托洛尔治疗组和对照组，所有患者均按最新指南推荐进行标准化治疗，包括24小时内口服美托洛尔（针对无禁忌患者），其结果显示，对于Killip≤Ⅱ级前壁心梗且急诊行直接PCI患者，再灌注前早期静脉注射美托洛尔可减少1周内梗死面积，改善患者心功能（图1）；荟萃分析（包括歌德堡研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究）纳入例心梗患者分别接受美托洛尔mg/d或安慰剂同等治疗，随访时间均在3年以上，结果显示心肌梗死后患者使用美托洛尔长期治疗可显著降低总体死亡风险达40％（图2）。因此，无论从短期或长期获益，对于没有禁忌证的心梗患者应早期足量应用β受体阻滞剂进行干预。
图1.METOCARD-CNIC研究结果
图2.长期美托洛尔治疗可显著降低总体死亡风险
《门诊》
美国ACCF/AHACAD和SIHD管理指南均推荐应长期应用β受体阻滞剂，且都强调剂量管理。请您结合临床经验，对于心梗后患者二级预防中β受体阻滞剂应如何使用？如何提高患者依从性？
李俊峡教授
早期的哥德堡研究是一项随机双盲研究，纳入名已确诊或疑似急性心梗患者，入院后随机分为安慰剂组和美托洛尔组治疗，随访时间至少2年，结果提示早期大剂量使用美托洛尔可降低发生急性心梗后短期和长期的死亡风险（图3）。一项回顾性研究纳入例AMI患者，73％的患者出院时处方β受体阻滞剂，其中59％的患者处方美托洛尔；在这59％的患者中，有34％的患者美托洛尔用量达mg，46％的患者用量达mg，20％的患者用量50mg或更低剂量；随访时间为5年，评估美托洛尔不同使用情况下患者出院后5年死亡率；结果显示，大剂量美托洛尔可增加临床获益（图4）。从循证证据角度可以看出，β受体阻滞剂使用剂量一定要足量，达到靶剂量或患者最大耐受量。在临床应用中，β受体阻滞剂能否规范应用关键在于医师，医师在充分理解指南要求、了解药物适应证及禁忌证、掌握剂量标准的情况下，才能正确指导患者用药，通过加强医师培训，进而提高患者依从性。
图3.哥德堡研究结果
图4.mg美托洛尔较50mg美托洛尔可降低急性心梗患者5年内的死亡风险
翁少翔教授
β受体阻滞剂在心梗后患者二级预防中，对长期预后的改善效果十分显著，因此对于无禁忌证的患者，应长期应用。针对长期二级预防中可能出现的患者依从性问题，我科建立了冠心病门诊，对此类患者进行专门管理，从所有二级预防药物的使用到生活方式的干预，建议患者定期随访，并且组织患者进行健康教育，做到管理与教育相结合。
曲环教授
β受体阻滞剂在心梗后患者的二级预防中，以长期、足量为应用原则。而β受体阻滞剂在应用时，需要根据患者心率、血压、自我感觉等状态，从初始剂量开始，逐步调整至指南要求的mg靶剂量或最大耐受量，临床中多以心率作为观察指标，将其控制在静息状态下50～60次／分，中等运动量状态下增加不超过20次／分。如果患者出现头晕、乏力等症状，可以先减少剂量，在患者适应后再逐步调整。同时应加强患者教育，让患者理解药物作用时可能出现的各类反应，消除患者抵触心理。
医师简介
医院主任医师、教授、硕士生导师
医院心血管内科主任，心血管疾病研究所所长，博士。全军特殊人才岗位津贴获得者，北京军区为你骄傲人选（年），立二等功二次。SCAI（美国心血管介入与造影学会）会员，中华预防医学会循证预防医学专业委员会副主任委员，全军心血管病专业委员会常委，全军介入专业委员会常委，《心电图杂志》总编、《中国循证心血管医学杂志》副主编、《中华心脏与心律电子杂志》编辑部主任。主研国家自然科学重点基金一项，全军重点课题二项，面上课题一项，发表学术论文余篇，获军队及省科技进步一、二、三等奖多项。曲环医院副主任医师、医学博士
毕业于北京大学医学部，现就职于医院心内科，兼任广东省医师协会高血压专业委员会委员，深圳市医学会心血管分会委员，深圳市医学会心血管分会高血压学组副组长，中国老年保健协会心血管委员会委员。从事心血管内科临床工作二十年，专注于冠心病临床及冠心病的介入诊治工作,在高血压病、高脂血症领域有一定的研究，承担并参与了多项国际多中心的临床药物观察研究。翁少翔浙江大学医院主任医师、医学博士、德国博士后
浙江大学医院心内科副主任，浙江省医师协会心血管分会委员，浙江省医学会心血管分会青年委员会副主任委员，中国医师协会心血管分会青年委员、卫生部冠心病介入培训基地指导老师，曾赴澳大利医院心血管中心学习冠心病介入治疗和德国吕贝克大学从事冠心病介入治疗和博士后研究；申请多项省厅级课题，在国内外杂志上发表文章20余篇。扩展阅读持续性单形性室速的诊断：心电图
诊断SMVT的关键在于明确患者是否患有结构性心脏病。12导联心电图有助于对室速进行确定性诊断，提供关于室速发生机制的重要信息,辅助判断是否存在结构性心脏病,以及提示室速的可能起源部位等，这对于计划接受导管消融治疗的患者尤其重要。所有持续性室速患者均应记录静息状态下的12导联心电图,心电图中出现异常Q波或存在碎裂QRS波等常提示有潜在的心脏结构性病变。
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