ST段抬高心肌梗死转运PCI或就地溶栓如何选择？
上海交通大医院作者：何奔
我们在OCC期间刊出的博文中呼吁重新认识STEMI溶栓治疗的价值。今天我们再来谈一谈具体碰到STEMI病人时，如何来选择溶栓或者PPCI的再灌注策略。
精彩OCC急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最有效的治疗措施在于第一时间内使得冠状动脉的血流供给得以恢复，也就是通常所说的再灌注治疗。再灌注治疗包括了药物（溶栓）与机械（介入）两大方法。毋庸置疑，急诊就诊于有条件进行PCI的单位，能够在指南规定时间内进行介入治疗者，将给患者带来最大效益。但是，患医院，地处什么样的环境，往往是无法选择的。即使美国这样的发达国家，能够提供24小时急诊PCI医院，医院总数的20％。因此，对于每个个体患者而言，就需要我们医生有个清醒地认识，明确地评估该给患者采取转运到有条件的PCI中心，还是先进行就地溶栓再转运。这一问题常常是摆在基层心血管医生面前的难题。
为什么常常令人处于两难境地呢？因为不管采取何种方法进行再灌注，其有效性都依赖于时间。可以说，时间就是心肌、时间就是生命。再灌注的目标在于尽快达到有效、充分且持续的心肌血流灌注。要达到此目标，溶栓与介入（PCI）各有利弊。溶栓的优势在于快速，简便易行，医院，任何医生在经过了基本的培训后都可以全天候地提供给心梗患者以溶栓治疗。但是溶栓治疗也存在着难以避免的缺陷，临床资料显示只有29–54％的溶栓患者能够达到TIMI3级血流，持续而有效的冠脉血流灌注仍是选择溶栓作为再灌注治疗时的最大障碍，而直接PCI治疗后的冠脉TIMI血流3级可以达到90％以上，且持续而可靠。因此，如能及时接受直接PCI，在再梗死发生率、卒中总发生率及脑出血（ICH）发生率上较溶栓治疗都占有优势。然而，介入（直接PCI）治疗受导管室数量限制，且需要经过长期训练的有经验的手术小组，势必会导致时间上的延误。在大多数临床试验中，选择介入治疗导致的患者接受再灌注治疗时间上的延误大约在60至90分钟之间，而在实际临床实践中直接PCI相对于溶栓所造成的延误将更长。在美国未入选临床实验的患者中只有30％的入院至球囊扩张时间（D2B时间）小于90分钟。在我国的首都北京，D2B时间能达到指南规定的90分钟者，也仅19％，更不用说其他地区了。这与“时间就是心肌，时间就是生命”的再灌注治疗核心原则是相背离的。
近年来，许多证据表明，急性心肌梗死患者当被送到没有条件进行PCI的医院时，及时转院至有条件的中心直接PCI可以使患者获益，转运过程的安全性问题已经得到证实。但问题是“及时”这个词的含义究竟是多久？因此，临床上出现了一个重要的命题，介入相对于溶栓，延搁到什么程度，介入的益处会丧失（即，介入治疗与溶栓治疗获益相等的时间是多少？）？是否每个病人在这个命题下的答案都一样？这是每个临床医生，当面对一位急性ST段抬高型心肌梗死的患者，如何在溶栓及直接PCI入治疗之间做出选择时都必须面对的。是根据患者病情，医院的条件？有什么规律可循？根据近年的研究，笔者认为可供选择的依据主要有以下4点：
一、起病的长短：患者从发病到接受医治的时间是首先要考虑的问题，在一项年发表于Lancet杂志上的CAPTIM研究中，发病2小时内的急性心梗患者，接受溶栓治疗比直接PCI治疗更能降低其死亡率，而大于2小时后直接PCI治疗效果更佳。年发表于欧洲心血管杂志上的对于CAPTIM研究患者的5年随访结果也得出了相类似的结果。另一项发表于欧洲心血管杂志上的PRAGUE-2研究揭示，起病3小时内接受溶栓和直接PCI治疗效果是相似的，晚于3小时的则接受介入治疗效果更好。因此年美国AHA/ACA急性ST段抬高型心肌梗死指南认为起病3小时内两种方法都可以被采纳，大于3小时则更倾向于介入治疗。医学网转载请
二、拖延的时间：患者由于选择接受直接PCI治疗所可能导致的再灌注治疗时间的延误是第二个需要考虑的问题。这一延误的时间一般用D2B-D2N时间（入院至球囊扩张时间-入院至溶栓时间）表示，Nallamothu等人年在美国心脏病学杂志发表的一篇文章指出，随着D2B-D2N时间的增加，直接PCI相对于溶栓的优势的下降呈现出线性关系，PCI相关的延迟每增加10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1％。年Pinto等回顾分析了美国全国注册研究（NRMI）资料的名患者的数据后，发现当D2B-D2N时间大于分钟时直接PCI相对于溶栓治疗将失去其优势。另一项荟萃分析发现，对于发病时间3h的患者，当D2B-D2N时间超过62分钟时，直接PCI相对于溶栓治疗将失去其优势。因此，美国指南中也指出当D2B-D2N时间＞90分钟或者D2B时间＞1小时，倾向于选择溶栓治疗。36
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三、患者本身的风险：患者病情的危重程度也是选择溶栓或者直接PCI做为再灌注治疗的重要依据之一。年发表于Circulation杂志上的DANAMI-2研究提示以TIMI危险评分作为依据，将1-4分的低危患者与5分的高危患者分为两组相比较，选择直接PCI能使高危患者组的3年内死亡率显著下降，而低危患者组的改善则不明显。也就是说，越是高危的患者，直接PCI越能使之收益，而相对低危的患者则可以考虑选择溶栓作为其再灌注策略。因此指南也指出对于高危患者（心源性休克或killip≥3级），应倾向于选择介入治疗。
四、年龄与梗死部位：结合患者个体条件，因人而异地选择再灌注策略，本应该是临床治疗的核心，却一直不太被重视，指南也基本不涉及这个问题。年Pinto等人提出可以综合考虑患者的发病时间、年龄及梗死部位这三方面的因素来选择合适的再灌注策略。比如发病时间小于2小时，年龄小于65岁的前壁心梗患者最不“经拖”，在D2B-D2N时间超过40分钟时介入治疗就已失去优势。而对年龄大于65岁的非前壁心梗患者最“经拖”，D2B-D2N时间超过分钟时介入治疗才失去优势。提示对一位56岁的急性前壁心肌梗死，如果没有把握在40分钟之内送进导管室进行球囊扩张，还是就地溶栓对患者更加有益；而对于76岁的下壁心肌梗死患者，即使介入治疗需要耽搁3小时，患者还能从介入中获益。
图1：起病时间，年龄，梗死部位对介入延迟的影响，图示，对一个65岁以下前壁心肌梗死，发病2小时内，介入的最大可拖延时间为40分钟；而对于一个65岁以上的下壁心肌梗死，同样起病2小时内，介入的最大可拖延时间可达分钟（Pinto：Circulation；：）医学网转载请注明
Tarantini等人进一步探讨了如何综合考虑患者各方面的特征以决定合适的再灌注策略，将其转化为了如下公式：Z=0.59X-0.Y-0.W-1.3。其中Z表示30天内直接PCI减少死亡率优于溶栓治疗的值,X为死亡率危险因子,Y为直接PCI相关延迟时间,W为症状的延迟时间。通过这个公式我们可以看到，决定可以容忍的延迟时间最主要的依据是死亡率危险因子，越高危的患者直接PCI越“经拖”，其次为PCI相关延迟时间，再次为起病时间。该研究举了2个例子，如果一个50岁男性，有糖尿病病史，发生前壁心肌梗死3小时，血流动力学是稳定的，则其风险积分为3分，估计的死亡率为4.4％；其允许的介入延迟（D2B-D2N）时间为43分钟；如果一个74岁男性，发生前壁心肌梗死3小时，血流动力学不稳定（如血压90、60mmHg,心率次/分），则其风险积分为5分，估计的死亡率为12.4％；其允许的介入延迟（D2B-D2N）时间则可达分钟；提示对前一个病例，如果达不到尽快介入治疗的目标，应该尽快进行溶栓，然后再转运病人只有条件的介入中心，而对于后一个病例，即使三个小时后再做介入治疗，其疗效也不亚于就地溶栓，应该积极联系介入中心转运病人去行直接PCI医学网转载请注明
图2：图示PPCI的可接受延迟取决于患者本身的风险，如果患者基线死亡风险4％则与溶栓比较的可最大PCI延迟为35分钟；反之，如果如果患者基线死亡风险18％，则与溶栓比较的可最大PCI延迟可达分钟。（Tarantini：EHJ;31:）
由此可见，在为STEMI患者选择适合的再灌注治疗方案时，作为医生应该把患者的利益摆在首位，综合根据患者病情与当地相关条件进行选择。上述4方面是近年研究的结果，是循证医学的证据，灵活应用，全面评估，才可建立有效的心肌梗死治疗网络与防线，降低我国心血管病死亡率。（注：参考文献从略）
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