患者，女性，79岁，主因“胸痛、胸闷、气短2日”于年8月10日收入急诊监护病房。患者2日来无明显诱因出现胸痛，为心前区压榨样疼痛，伴胸闷气短，伴出汗，伴咳嗽咳痰，无放射痛，无发热，无心悸，无黑朦，含服硝酸甘油疼痛缓解不明显，呼叫送至我院。
既往史：高血压病20年，2型糖尿病10年，慢性肾衰竭1年，腹主动脉瘤术后10个月。否认药敏史。
入院查体：T37.3℃，P98次/分钟，R32次/分钟，BP/77mmHg。一般情况差，喘憋貌，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音；心界向左扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢轻度可凹性水肿。
辅助检查：全血细胞分析示WBC11.07×/L，中性百分比69.9%，HGB64g/L，PLT×/L。血气分析示PH6.，PCO.5mmHg，PO.9mmHg，SaO.4%，HCO3ˉ12.8mmol/L。心肌标志物示CK-MB13.2ng/ml，MYOng/ml，TnI5.02ng/ml。生化示BUN23.1mmol/L，CREμmol/L，Na+.9mmol/L，K+6.87mmol/L，Ca++2.1mmol/L。血凝分析示PT11.2s，FIB.54mg/dl，APTT28.2s，D-二聚体.ng/ml。床旁胸片提示右肺感染并左侧胸腔积液，心电图示V4-6导联ST段压低。
该患者的入院诊断基本上是明确的：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心界扩大，窦性心律，心功能Ⅲ级（Killip分级），肺部感染，呼吸衰竭，高血压病，2型糖尿病，慢性肾衰竭（氮质血症期），肾性贫血，高钾血症，腹主动脉瘤术后。
入院后给予气管插管呼吸机辅助通气、硝酸异酸梨酯扩血管、达肝素钠抗凝、氯吡格雷抗血小板、亚胺培南/西司他丁钠控制感染、胰岛素强化控制血糖、肠内营养支持，纠正贫血和电解质紊乱等治疗。
该患者为老年女性，基础疾病较多，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾功能不全，出现心功能不全的可能原因为心肌缺血，可能的诱因包括肺部感染、贫血、水负荷加重等。心力衰竭的治疗应针对基本病因，并积极消除诱因。
诊治经过：患者自入院第2日开始出现急性左心功能不全，心率明显加快，持续波动在～次/分钟之间，给予西地兰或米力农、呋塞米或托拉塞米、硝普钠或乌拉地尔等治疗心力衰竭，并间断给予美托洛尔12.5mg口服，心率无明显下降，心力衰竭反复发作。入院第3日查BNP为pg/ml，第6日复查为0pg/ml，提示心力衰竭进一步加重。此时，开始持续静脉给予美托洛尔，起始剂量为1mg/h，根据心率血压的水平调整给药速度，波动在0.5～3mg/h之间，同时也调整呼吸机模式和参数以及扩血管、降压、强心等药物的剂量，保持心率在80～90次/分钟、血压在～/70～80mmHg之间，患者病情渐趋平稳。持续使用3天后，换用胺碘酮1mg/min持续微量泵泵入6小时，之后以0.5mg/min的速度维持，患者的心率再次升至～次/分钟之间，心力衰竭症状逐渐加重。使用胺碘酮3天后，又更换为美托洛尔注射液，起始剂量仍为1mg/min，最大给药速度达到4mg/h，以该速度持续使用10小时，仍维持心率在80～90次/分钟之间，并逐渐调整并停用米力农、硝普钠和乌拉地尔。第二次静脉使用美托洛尔长达11天，在用药第8日，从小剂量（6.25mg，bid）开始加用卡维地洛口服，并逐渐减少美托洛尔剂量，3d后卡维地洛加量至25mg，每日两次，停用美托洛尔。患者未再出现急性左心功能不全发作，复查BNP为2ng/ml。
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